INTRODUCCIÓN

La Discapacidad es un término que incluye déficit, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación.¹ Se estima que la discapacidad infantil alcanza a 95 millones de niños, con una prevalencia mundial de 5.1%.^2,3 Los trastornos del lenguaje expresivo tienen una prevalencia mundial estimada entre 5-15% (mediana 6%), con mayor incidencia en niños del sexo masculino en una razón de 3:1.^4,5,6 En Colombia en 2014, se encontró una prevalencia de 1.86% en niños en edad preescolar;⁷ en cambio en Argentina en el año 2018, se encontró una prevalencia de 11.6%.⁸ En Honduras en el año 2017, se calculó una prevalencia de discapacidad infantil de 9.0%; el 28% de estos presentaba alguna alteración en la función relacionada con la voz y el habla.⁹

Las personas con discapacidad experimentan niveles más deficientes de salud y se enfrentan a diversos retos para alcanzar sus derechos.¹⁰ La Rehabilitación Basada en la Comunidad (RBC) es una estrategia que mejora el acceso a los servicios de rehabilitación para personas con discapacidad, a través de la colaboración activa de dirigentes locales, familiares y otros actores clave haciendo uso de herramientas en su propia comunidad.^2,11 Por otra parte, los Retrasos en el Lenguaje Expresivo (RLE) se definen como una deficiencia en la articulación de sonidos hablados, fluencia, comprensión o uso de los símbolos escritos.^12,13Para el manejo de estos retrasos es ampliamente reconocida la necesidad de intervenciones que incluyan la comunicación cotidiana de un compañero de hogar y que sea realizada en los ambientes naturales donde el niño se desarrolla.¹² En la literatura se han descrito algunos factores de riesgo para el RLE como ser: sexo masculino, bajo nivel educativo de la madre, número alto en el orden de nacimiento, historia familiar de RLE, entre otros.¹⁴ En cuanto al pronóstico, niños con RLE en años preescolares tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar discapacidades de aprendizaje en años escolares o incluso hasta en edad adulta.^15,16 Los RLE son patologías que mediante intervenciones poco complejas y de corta duración, pueden mejorar clínicamente, siendo propicios para demostrar la efectividad de una terapia con enfoque de RBC.

En este estudio la intervención consistió en la capacitación de los padres en cuanto a la aplicación de diferentes estrategias para la mejora del lenguaje expresivo de sus hijos, con la intención que estos realizaran las terapias en casa. El grupo control continuó con sus terapias de forma ambulatoria en el Centro Especializado de Medicina Física (CEMFyR) y Rehabilitación del IHSS como se realiza de forma habitual. El objetivo de este estudio fue comparar la efectividad de ambas terapias en niños entre las edades de 2 a 5 años. La CEMFyR del IHSS pretende aumentar la cobertura de sus pacientes pediátricos con discapacidad mediante el enfoque RBC. La intención pragmática de este estudio tiene como fin facilitar la implementación de sus resultados en la práctica diaria. Esta estrategia de RBC beneficiaría a los derechohabientes, que disminuirían gastos de traslado, un menor ausentismo laboral, escolar, y una menor saturación de los servicios hospitalarios.

PARTICIPANTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio tipo ensayo clínico aleatorizado con intención pragmática.¹⁷ El universo fue niños de 2 a 5 años evaluados en el CEMFyR a partir del mes de junio 2019 hasta enero 2020. Los criterios de inclusión: niños entre 2 y 5 años con RLE diagnosticado por médico especialista en Audiología y Foniatría en el momento de la captación, no haber recibido ninguna terapia previa al período de intervención, nacimiento a término sin ninguna complicación en el parto, no tener alguna discapacidad intelectual y que la lengua materna sea el español. Se excluyeron los niños en los que la terapia hospitalaria era obligatoria por cualquier indicación.

Al momento del diseño del protocolo, se tomó como parámetro la muestra calculada en el ensayo clínico de Roberts y colaboradores.18 En dicho estudio se determinó que se podría detectar una diferencia de 0.43 desviaciones estandar con 90 niños (45 en cada brazo) con un poder de 80% y nivel de significancia de 5%. Partiendo de esto se estimó un tamaño muestral de 97 niños, 45 en el grupo de intervención (RBC) y 52 en el grupo control (clínica ambulatoria). La captación de niños inició en julio 2019 y estaba previsto continuar hasta alcanzar la muestra calculada. Con la declaratoria de emergencia nacional por la pandemia COVID-19, en marzo 2020 se suspendió la captación de nuevos niños y las terapias de aquellos que no habían concluido. Con los niños que ya habían completado dos evaluaciones, se recalculó el poder estadístico con un nivel de confianza de 95%, tamaño de efecto de g:0.42 y una desviación estándar de 0.43,18 y se logró un poder estadístico de 91.2%, el número de participantes quedo conformado 48 niños en total, 28 niños en el grupo RBC y 20 niños en el grupo control.

La captación y la aleatorización se realizaron en un mismo momento. Los niños incluidos fueron clasificados en una de las siguientes categorías ordinales: Palabras sueltas (normal para un año), palabras yuxtapuestas (normal para dos años), frases cortas de 3 palabras (normal para 3 años), oraciones más largas con problemas de estructuración (normal para 4 años), oraciones bien estructuradas y problemas para pronunciar la /rr/r/ (normal para 5 años), siendo RLE cuando el niño fue clasificado en una categoría inferior a la que correspondía según su edad. Se comparó la proporción de subcategorías de diagnóstico de RLE en ambos grupos para garantizar que los grupos fuesen comparables en relación con los diagnósticos de sus integrantes.

Inmediatamente al diagnóstico de cada niño, la médica foniatra informó la captación vía telefónica al investigador encargado de la aleatorización. Este último asignó un número correlativo a cada niño generado al azar del 1 al 97 (https://www. random.org/) y se enlistó según el orden de captación, los pares se asignaban al grupo control y los impares se incluía en el grupo RBC. Al salir de la primera evaluación cada niño ya tenía asignado el tipo de terapia que recibiría. Debido al tipo de patología evaluada, las características intrínsecas de la terapia y el personal de salud disponible, el cegamiento del médico evaluador, los pacientes y de sus padres no fue posible.

La recolección de los datos se realizó mediante un instrumento de observación directa basado en el Expressive OneWord Picture Vocabulary Test, Fourth Edition y adaptado al español por la Lic. Linna Reyes y su equipo del Servicio de Terapia de Habla y Lenguaje de la Unidad Universitaria de Medicina de Rehabilitación, UNAH.

El instrumento constaba de los siguientes apartados: características sociodemográficas (edad y sexo del niño, lugar de residencia, nivel educativo de la madre, años de escolaridad de los padres, ubicación en el orden de nacimiento del niño en relación a sus hermanos) prerrequisitos lingüísticos (atención, imitación, permanencia de objetos, medios fines), lenguaje expresivo (vocabulario, nombra objetos por categoría, nombra relaciones espaciales, responde preguntas, definición de palabras comunes, etc.), articulación de palabras, mecanismo oral por medio de evaluación física, evaluación del ritmo (repeticiones, fijaciones, pausas, prolongaciones, movimientos secundarios) y evaluación de la voz (clavicular, torácica, torácica diafragmática). Este instrumento es el que se utiliza de forma rutinaria en el servicio de foniatría del CEMFyR, por lo tanto, no requirió validación; se aplicó para diagnosticar a los niños con RLE previo y para medir el grado de mejoría posterior a la intervención.

La segunda evaluación se realizó ocho semanas después del inicio de las terapias y según el resultado se reclasificó en las categorías de diagnósticos. Se consideró mejoría si el niño es reclasificado en la categoría de diagnóstico normal para su edad o a una categoría más cercana a la esperada para su edad.

Tanto las terapias RBC como las terapias clínicas ambulatorias se basaron en ejercicios orofaciales, lenguaje comprensivo y estructura de la oración. Las principales diferencias entre as terapias fueron 1) las terapias RBC fueron realizadas por los padres de los niños en su domicilio (siendo previamente entrenados en una única capacitación de 3 horas impartida por un terapista del lenguaje) y las terapias del grupo control fueron impartidas por los terapistas del lenguaje en la clínica ambulatoria 2) los de RBC tuvieron un seguimiento sin aplicación de instrumento en el hospital a las 4 semanas y la segunda evaluación a las 8 semanas; en cambio los niños en el grupo control, recibieron sus terapias en la clínica ambulatoria una vez por semana por las 8 semanas. Específicamente, las estrategias instruidas a los padres fueron: nominación de figuras de animales y sus onomatopeyas correspondientes; identificar y nominar partes del cuerpo, prendas de vestir, familiares u objetos de su interés cuando los niños solo expresaban monosílabos; descripción de las funciones y las acciones de objetos, figuras y situaciones de la vida diaria en niños que solo pronunciaban palabras yuxtapuestas. Cuando el niño omitía sílabas se trabajó con figuras en ejercicios de síntesis silábica, hasta que el niño articulaba la palabra completa. Además, se enseñaron a los padres los ejercicios orofaciales (ejercicios de lengua, labios y paladar) para realizar en casa. Cuando los niños solo omitían letras se realizaron terapias para lograr punto y modo de articulación de cada letra. Cuando el niño decía oraciones pero no las estructuraban adecuadamente, se trabajó en descripción de lámina.

Las descripciones de lámina consistían en pedirle al niño que describiera situaciones de la vida diaria, con cuestiones cotidianas a ellos, esto para lograr el uso adecuado de conexivos en las oraciones.¹⁹

Posterior a las capacitaciones brindadas a los padres de ambos grupos, uno por cada niño completó un instrumento adicional donde se midió el grado de comprensión, compromiso, actitud y aptitud hacia el proceso de rehabilitación. Cada categoría se evaluó en una escala de Likert del 1-5, conformando un total de 18 preguntas: 4 de comprensión, 3 de compromiso, 5 de aptitud y 6 de actitud. Se calculó el promedio de todas las respuestas y se clasificó en malo si el puntaje era de 1-2, regular si el puntaje era 3 y bueno entre 4-5. El objetivo de esta medición era determinar si el desempeño de los padres influye en beneficio de alguna de las terapias.

Se ingresaron los datos a una base en Excel versión 16.30. La calidad de la digitación de los datos, la verificación de consistencia y proceso de limpieza de los mismos estuvo a cargo del investigador principal. El análisis se realizó usando el paquete estadístico STATA 14.2. Con la muestra total de niños, se aplicaron las pruebas de normalidad determinando el comportamiento no normal de la muestra. Para las variables cuantitativas se calculó la mediana y prueba de Wilcoxon para muestras independientes; para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias, porcentajes y se calcularon las diferencias de proporciones entre cada uno de los grupos de estudio y se calculó el Chi cuadrado para medir la asociación entre las edades y las subcategorías de diagnóstico.

Se creó una variable dependiente dicotómica que consideró mejoría o sin mejoría, según lo descrito anteriormente. También, se creó la variable de tiempo que midió el número de semanas que los niños recibieron las terapias. Se realizó un modelo de regresión de Cox univariado que midió la probabilidad de mejorar en el grupo RBC en comparación al control mediante el Hazard Ratio (HR) crudo, junto con el intervalo de confianza (IC) al 95% y el valor de p. Además, se realizó un modelo multivariado ajustando el HR por sexo, edad, nivel educativo de la madre, procedencia y orden de nacimiento de los niños, junto con el IC al 95% y valor de p. Para el análisis de la comprensión, compromiso, aptitud y actitud de los padres hacia las terapias, se calcularon las proporciones y las diferencias de proporciones para cada aspecto evaluado. Se hizo un análisis de supervivencia de Kaplan-Meyer para medir el evento: diagnóstico de RLE donde se tomaron en cuenta 77 niños que cumplieron los criterios de inclusión, independientemente si culminaron o no las terapias; esto con el objetivo de medir la probabilidad de ser diagnosticado por cada edad entre los 2 y los 5 años. Para esto se creó una variable cuantitativa discreta que midió el tiempo en años (cumplidos) desde la fecha de nacimiento a la fecha de diagnóstico de RLE.

El protocolo fue aprobado por el equipo docente de la Maestría de Epidemiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNAH. La aprobación ética se obtuvo del Comité de Bioética del departamento de Gerencia de Docencia e Investigación del IHSS en Tegucigalpa, Honduras; mediante el Acta 085-CB-HE. Una vez obtenida dicha aprobación, se inició el reclutamiento de niños con sospecha de RLE que asistían de forma espontánea o referidos al área de Foniatría del CEMFyR.

Se solicitó por escrito un consentimiento informado a los padres. Se enfatizó que la participación en el estudio era voluntaria y que podrían retirarse del mismo en cualquier momento sin ninguna consecuencia para la atención del niño. Además, se enfatizó que los padres no iban a recibir ningún beneficio económico por su participación y que el beneficio de participar sería el diagnóstico oportuno y el tratamiento de su hijo. La información fue manejada de forma confidencial. Se tomaron como principios los presentados por The Global Health Network en el curso “Introducción a las responsabilidades de los investigadores en cuanto a las buenas prácticas clínicas” (2018).

RESULTADOS

Un total de 77 niños cumplieron los criterios de ingreso. El 53.2% (41/77) fueron aleatorizados al grupo RBC y 46.8% (36/77) fueron aleatorizados al grupo control. 48/77 niños cumplieron con las terapias y las dos evaluaciones, 58.3% (28/48) del grupo RBC y 41.7% (20/48) del grupo control. Hubo 5 pérdidas, 3 en RBC y 2 en control (Figura 1).

En cuanto a las características epidemiológicas de los niños que completaron sus dos evaluaciones se encontró que 77.1% (37/48) era menor de 3 años, con mediana de edad de 3 años, 79.2% (38/48) fue del sexo masculino, 82.9% (39/48) procedían del área urbana, en el 47.9% (23/48) y 39.6% (19/48) el nivel educativo de la madre fue superior y medio, respectivamente, con una media de escolaridad de los padres de 13 años para el grupo de RBC y 11.5 años para el grupo control. El 46.8% (22/48) eran primogénitos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las proporciones de estas variables en los dos grupos del estudio (Cuadro 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo de los niños participantes en el estudio.

En los diagnósticos encontrados a la captación, 52.1% (25/48) correspondía a palabras sueltas, 14.6% (7/48) a palabras yuxtapuestas y 12.5% (6/48) a oraciones bien estructuradas, monosílabos y onomatopeyas. Mediante la prueba de chi cuadrado se encontró una asociación entre las variables edad y categoría de diagnóstico al momento de la captación (p=0.000). Todas las subcategorías de diagnósticos de RLE tuvieron la misma proporción en ambos grupos de intervención (Cuadro 2).

El 75% (36/48) de los niños mejoraron. De los niños que recibieron terapia RBC, el 80.0% (20/25) presentaron una mejoría objetiva, con 3 pérdidas que completaron sus terapias, pero no asistieron a su evaluación. Del grupo control mejoraron el 88.9% (16/18), con 2 pérdidas.

Cuadro 1.

Características sociodemográficas de los niños de 2-5 años con RLE distribuidos según el grupo de intervención al que fueron asignados. Servicio CEMFyR del IHSS, Tegucigalpa Honduras, junio 2019 - enero 2020.

Cuadro 2.

Diagnósticos de los niños de 2-5 años con RLE distribuidos según grupo de intervención al que fueron asignados. Servicio de CEMFyR del IHSS, Tegucigalpa Honduras, julio 2019 - enero 2020.

Se encontró que los niños en el grupo RBC tuvieron 4.7% más probabilidad de mejorar en comparación con los niños en el grupo control, sin embargo, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa (HR crudo 1.047, p=0.889; IC95% 0.5434 – 2.0194). Al realizar un modelo multivariado, se encontró que los niños en el grupo RBC tuvieron 10.2% más probabilidad de mejorar (HR ajustado, 1.1016, p=0.783; IC95% 0.55 – 2.1966) al ajustar el riesgo por edad de los niños, sexo, lugar de procedencia, nivel educativo de la madre y orden de nacimiento, sin encontrar significancia estadística (Cuadro 3).

El nivel de comprensión de la terapia, compromiso aptitud y actitud por parte de los padres fue bueno en 88.3% (68/77), 87.0% (67/77) 93.5% (72/77) y 85.7% (66/77), respectivamente en ambos grupos. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los niveles de comprensión, compromiso, actitud y aptitud de los padres entre los grupos a los que los niños con RLE fueron asignados (Cuadro 4)

De los 77 niños estudiados 48% (37/77) fueron diagnosticados a los 2 años, 75% (58/77) a los 3 años o antes, 10% (8/77) a los 4 años y 15% (11/77) a los 5 años.

Cuadro 3

Cuadro de la probabilidad de mejoría (HR) en las terapias RBC según los modelos univariado y multivariado de los niños de 2-5 años. Servicio de CEMFyR del IHSS, Tegucigalpa Honduras, julio 2019-enero 2020.

DISCUSIÓN

Las probabilidades de mejorar en su RLE en el grupo RBC en comparación con el grupo control fue de 10.2% al ajustar por edad, sexo, procedencia, nivel educativo de la madre y orden de nacimiento. Esto coincide con los demostrado en un ensayo clínico aleatorizado de EE. UU. en el 2015 por Roberts y colaboradores, donde la intervención consistió en capacitar a los padres en los métodos para que ellos mismos impartieran las terapias a sus hijos frente a las terapias por personal de salud midiendo la diferencia de medias de las puntuaciones en la prueba Preschool Language Scale, Fourth Edition, cuyo intervalo de confianza (-4.5 a 5.3) y valor de p (0.88), no alcanzando significancia estadística.¹⁸

Estos resultados también coinciden con un metaanálisis realizado por Roberts M y colaboradores en 2011, en donde no se encontraron diferencias significativas en cuanto al tamaño de efecto (g=0.25, IC 95% [–0.43, 0.93], valor de p= 0.47) en las habilidades expresivas de los niños que recibieron terapias de sus padres en comparación a los niños que las recibieron de terapistas de lenguaje; aunque sí encontraron una mejoría significativa en habilidades receptivas (g=0.41, IC 95% [0.08, 0.76], valor de p= 0.02) de los niños que se sometieron a las terapias por personal de salud.²⁰ Las habilidades receptivas no fueron evaluadas en este estudio. Otro metaanálisis realizado por Law y colaboradores en 2004 que incluyó 25 estudios de intervención demostró que no había diferencias significativas entre las terapias cuando las terapias tenían una duración no menor a 8 semanas como fue el caso de este estudio.²¹

Los padres mostraron un grado de compromiso, comprensión, actitud y aptitud de 88, 87, 94, 86% respectivamente en ambos grupos, no mostrando una diferencia estadísticamente significativa al hacer una diferencia de proporciones entre grupos. Esto es comparable con los resultados del metaanálisis por Roberts y colaboradores en 2011, donde los padres que reciben capacitación presentaron mejores resultados (tamaños de efecto con valores positivos y significativos) en cuanto al interés mostrado hacia las terapias de sus hijos y un mayor repertorio de estrategias utilizadas para realizar la terapia, comparado a aquellos que no son capacitados, mostrando una diferencia significativa.²⁰ Consideramos que los aspectos evaluados no influyen a favor de la eficacia de la terapia en ninguno de los grupos de intervención. En el ensayo clínico aleatorizado de Roberts y colaboradores, el nivel de estrés mostrado por los padres no mostró diferencias estadísticamente significativas, independientemente del grupo al que fueron asignados.¹⁸

Cuadro 4.

Nivel de comprensión, compromiso, aptitud y actitud de los padres de niños con RLE, distribuidos según el tipo de terapia recibida por sus hijos. Servicio CEMFyR, junio 2019 - enero 2020.

Los niños de 2 y 3 años representaron el 75% de los diagnosticados con RLE, con una mediana de edad de 3 años. A través de un análisis de Kaplan-Meier se mostró las probabilidades de ser diagnosticado con un RLE, en donde los niños de 2 años tuvieron las probabilidades más altas de diagnóstico, seguido de los de 3, 5 y 4 años, respectivamente. En el metaanálisis de Roberts 2011 se encontró que más del 50% de 18 estudios tuvieron una mediana de edad entre 24 y 35 meses.²⁰ Estos resultados demuestran que las edades entre 2 y 3 años son las más propicias para el diagnóstico de RLE, ya que en edades más tempranas los padres son capaces de detectar un retraso en la expresividad y buscar la atención médica, además los niños que son intervenidos a edades más tempranas tienen menos riesgo de secuelas a largo plazo.¹⁵ En un estudio de cohorte retrospectivo realizado por Dale P. y colaboradores en el año 2014 se encontró que el 75.5% de los niños de 2 años con RLE ya no mostraba deficiencias a los 4 años incluso sin tratamiento, estableciendo que este diagnóstico es más difícil de realizar a medida se acerca a los 5 años debido a que la expresividad se nivela con sus contemporáneos.¹⁵ Aunque exista una mejoría en las habilidades expresivas cuando los niños no son tratados, existe a un riesgo 4 a 5 veces mayor de rendimientos deficientes a nivel escolar e incluso en la vida adulta cuando no son tratados.¹⁵, ²¹

En cuanto a las demás características demográficas se encontró un marcado predominio en el sexo masculino, lo cual coincide con los resultados encontrados en una revisión sistemática de Berkman y colaboradores en 2015, en donde el hecho de ser hombre se encontró como un factor de riesgo en 11 de 14 estudios en idioma inglés que evaluaron RLE.²² En este estudio predominó el nivel superior educativo de los padres seguido del nivel medio, esto representa la población de derechohabientes del IHSS. Esto difiere de lo encontrado en la revisión sistemática de Berkman y colaboradores en el 2015, donde se encontró que un factor de riesgo para el desarrollo de RLE fue el nivel educativo bajo de los padres.²² Otro factor de riesgo que ha sido estudiado es la ubicación en el orden de nacimiento del niño, en este estudio los niños primogénitos fueron los más frecuentes; esto difiere de lo encontrado por Buschmann y colaboradores donde los niños que nacieron de segundo fueron los más frecuentes, aunque sin alcanzar significancia estadística.²³ Esta variable no ha sido comprobada como factor de riesgo para RLE en la literatura.⁵,^14,15,22 Hay un clara asociación estadística entre el tipo de diagnóstico de RLE y la edad del niño, ya que se mostró que estos niños están en la mayoría de los casos 1 ó 2 niveles por debajo del desarrollo normal para la edad coincidiendo con lo descrito en la literatura.⁶

Entre las limitantes encontradas en este estudio, el no cegamiento pudo haber introducido un sesgo de información, esto debido al tipo de diseño planteado, al escaso personal disponible para hacer el diagnóstico, el tipo de terapias y la médica que hizo las evaluaciones. Una estrategia para mitigar el posible sesgo fue la aleatorización de los participantes por un médico que no formaba parte del equipo clínico. Por otra parte, la declaración de emergencia Nacional por la epidemia COVID-19 imposibilitó un tamaño de muestra mayor.²⁴

Este estudio provee evidencia que la RBC puede mejorar el RLE en niños de 2 a 5 años tanto como las terapias ambulatorias. Estos resultados podrían resultar ser prometedores tomando en cuenta las importantes ventajas clínicas y logísticas que ofrece el enfoque RBC, como ser la corta duración de las terapias y la reducción de costos del tratamiento, respectivamente, tanto para los pacientes y familiares como para el IHSS. Es necesario continuar estudiando la eficacia de las terapias RBC en poblaciones de menor nivel educativo que permita una generalización de los resultados. Además, se debe estudiar la eficacia de las terapias RBC para otras patologías que actualmente se manejan de forma ambulatoria.

Agradecimientos

A la Lic. Annie Núñez, Psicóloga, capacitada en terapia de Lenguaje por brindar la terapia a todos los niños y padres que participaron en el estudio. A la Lic. Diana Amador, psicóloga, por su colaboración en la agenda de niños para las terapias ambulatorias y para las charlas de capacitación de padres. A los docentes de la Maestría de Epidemiología de la UNAH, Dr. Mario Mejía, Dra. María Félix Rivera, Dra. Dilcia Sauceda, Dr. Jeremías Soto, Lic. Marlon Meléndez, Ing. Rafael Maradiaga PhD y a quien corresponde al Dr. Bomar Méndez por su asesoría metodológica.

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Notas

Notas de autor

Información adicional

Forma de citar: Fajardo CJ, Martínez M, Flores Elvir S. Efectividad de la rehabilitación basada en la comunidad en preescolares con retraso del lenguaje expresivo. Rev Med Hond. 2021; 89 (2): 109-116. DOI: https://doi.org/10.5377/rmh.v89i2.12869

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS: Ninguno.

DECLARACIÓN DE RELACIONES Y ACTIVIDADES FINANCIERAS Y NO FINANCIERAS: Ninguna.

Enlace alternativo

https://lamjol.info/index.php/RMH/article/view/12869 (html)

http://www.bvs.hn/RMH/pdf/2021/pdf/Vol89-2-2021-6.pdf (pdf)

https://www.revistamedicahondurena.hn/assets/Uploads/Vol89-2-2021-6.pdf (pdf)