Inicio y Desarrollo de la Musicoterapia en el Campo del Autismo en la Argentina
ECOS - Revista Científica de Musicoterapia y Disciplinas Afines, vol. 6, núm. 2, e020, 2021
Universidad Nacional de La Plata
Artículo de revisión
Recepción: 22 Febrero 2021
Aprobación: 10 Noviembre 2021
Resumen: En el presente artículo se mencionarán los acontecimientos más relevantes en relación a los inicios y al desarrollo de la Musicoterapia en el campo del autismo en la Argentina. Se evidenciarán los autores argentinos más importantes que han escrito sobre la temática, así como una revisión narrativa sobre artículos e investigaciones publicadas durante los últimos quince años. Así mismo se brindará un panorama general de las prácticas musicoterapéuticas actuales considerando los principales lineamientos propuestos para esta población así como los abordajes utilizados.
Palabras clave: musicoterapia, autismo, Argentina.
Abstract: This article will mention the most relevant events in relation to the Music Therapy’s beginnings and development in the field of Autism in Argentina. The most important Argentine music therapist authors who have written on the subject will be highlighted, as well as a narrative article and research review, published during the last fifteen years. Likewise, a general overview of current music therapy practices will be provided, considering the main guidelines proposed for this population as well as the approaches used.
Keywords: music therapy, autism, Argentina.
Resumo: Este artigo vai mencionar os fatos mais relevantes sobre os primórdios e o desenvolvimento da Musicoterapia no campo do autismo na Argentina. Serão destacados os autores argentinos mais importantes que escreveram sobre o assunto, bem como uma revisão narrativa dos artigos e pesquisas publicadas durante os últimos quinze anos. Da mesma forma, será apresentado um panorama das práticas musicoterápicas atuais, considerando as principais diretrizes propostas para esta população, bem como as abordagens utilizadas.
Palavras-chave: musicoterapia, autismo, Argentina.
Introducción
El autismo es una condición del neurodesarrollo que se caracteriza por una variedad de manifestaciones clínicas centrado en dos criterios diagnósticos principales: (1) dificultades en la interacción social recíproca y la comunicación y (2) la presencia de actividades, comportamientos e intereses repetitivos y restringidos con la presencia de intereses sensoriales inusuales, conformando un espectro dimensional (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5° Ed. DSM -5; APA, 2013). Su manifestación clínica puede ser muy variable de una persona a otra y puede sufrir modificaciones a lo largo del desarrollo, planteando nuevos desafíos para la persona (Asociación Internacional Autismo Europa, 2000).
Es importante considerar que la conceptualización del autismo se ha ido modificando según el contexto histórico y su relación con los paradigmas médicos y psicológicos más preponderantes de cada época (Riviere, 1996;Riviere y Valdez, 2000). Según los autores Riviere y Valdez la conceptualización puede comprenderse dividida en tres etapas. La primera etapa propuesta, que comprende el periodo de los años 1943-1963, se caracteriza por un enfoque psicológico afectivo, por el uso masivo de terapias de tipo dinámicas, por una orientación clínico especulativa y por el predominio del sistema psiquiátrico. Los principales referentes de esta etapa son el psiquiatra austríaco Leo Kanner (1943) y el pediatra austríaco Hans Asperger (1944). En esta etapa se tiene la idea de que los padres son inadecuados y que no logran evocar el desarrollo del niño, lo cual trae como consecuencia mucha culpabilización en los mismos (Valdez, 2011). La segunda etapa, que sucede entre los años 1963- 1983, se caracteriza por el trazado de hipótesis de tipo cognitivo e hipótesis orgánicas basadas en un origen biológico, así como variadas investigaciones de caso. Se crean abordajes con énfasis en el aprendizaje y por lo tanto comprometen al sistema educativo. Durante esta etapa se crean asociaciones de padres y centros y aulas específicas que impulsan acciones para una mejor calidad de atención y el inicio del establecimiento de políticas públicas en este sentido. Durante la tercera y última etapa, que comienza en el año 1983 y se extiende hasta a la actualidad, existe un enfoque psicogenético con foco puesto en la comunicación y en las relaciones sociales, entendidas de manera interrelacionada en el contexto de la intencionalidad humana (Valdez, 2011). La presencia de modelos más fundamentados en la investigación toma mayor fuerza, así como el descubrimiento de nuevos aspectos biológicos y psicológicos implicados, tales como la Teoría de la Mente (Baron Cohen, 1995) o las competencias de la función ejecutiva (Prior y Ozonoff, 1998). Además se crean terapias funcionales y abordajes psicoeducativos que atienden a los contextos. El rol de la familia y el contexto escolar además de los aspectos de la vida adulta toman mayor relevancia.
Así mismo, en los últimos años se comenzó a comprender al autismo desde la perspectiva de la neurodiversidad (Gattino, 2019c; Happe y Frith, 2020; Ratazzi, 2019; Ratazzi, 2021). Este cambio de paradigma (Happe y Frith, 2020; Ratazzi, 2019) ha dado como resultado estrategias diferenciadas para planear políticas públicas y acciones dirigidas al bienestar de la persona con autismo, en lugar de centrarse solo en los síntomas que deberían tratarse.
De manera paralela al desarrollo de la conceptualización del autismo se debe considerar el desarrollo de la Musicoterapia como disciplina en sí misma y el desarrollo de la Musicoterapia en el autismo específicamente.
Desde sus inicios la Musicoterapia ha sido utilizada para la atención de personas con autismo. Al momento existen revisiones sistemáticas (Geretsegger et al., 2014: Gold, et al., 2006; James et al., 2015; Márquez- García et al., 2021; Whipple, 2004, 2012) sobre el uso de la Musicoterapia en el autismo y dos revisiones narrativas (Reschke Hernández, 2011; Simpson y Keen, 2011), todas escritas en el idioma inglés y en su mayoría considerando diversas evidencias de Estados Unidos y de Europa. Es entonces que se torna necesario realizar esta revisión y mencionar los eventos históricos de relevancia, a la luz de los cambios atravesados en relación con el uso de la Musicoterapia en el autismo, que aborden los eventos significativos sucedidos en Argentina así como las publicaciones existentes de esta temática perteneciente a autores argentinos.
Según la revisión de la autora norteamericana Reschke Hernández (2011), las primeras publicaciones que involucraron el uso de la música en el contexto del autismo a nivel mundial aparecieron en la década del 50 (Gerard, 1955; Gilliland, 1955). Estas publicaciones iniciales se centraron principalmente en el interés marcado por la música de las personas con autismo (Gattino, 2015; Sherwin, 1953). Además, llamaron la atención las altas habilidades musicales que presentaban estos sujetos, a menudo por encima de las expectativas para su edad. Hacia finales de esta década, el número de artículos específicos sobre Musicoterapia y autismo fue aumentando, al igual que la especialización de musicoterapeutas trabajando en este campo de aplicación (Reschke Hernández, 2011).
Actualmente la Musicoterapia es implementada con diferentes propósitos tales como el desarrollo de la interacción social, la comunicación y desarrollo del lenguaje expresivo pre-verbal y verbal, la estimulación de funciones cognitivas y las habilidades motoras, la modulación sensorial, el apoyo en contextos escolares y de la vida cotidiana de la persona o incluso mejorar la vinculación con sus cuidadores (Geretsegger et al., 2014; Gold, 2011; Reschke Hernandez, 2011). Así mismo, en los últimos cinco años se han llevado a cabo investigaciones importantes a nivel mundial (Bieleninik et al., 2017; Sharda et al., 2018) con el objetivo de acrecentar las evidencias científicas para el uso de la Musicoterapia en el autismo (Gattino, 2021). Dichas investigaciones han arrojado resultados mixtos. El estudio de Sharda et al. (2018) ha demostrado que las actividades musicales pueden influir directamente en las conexiones auditivo-motoras en los cerebros de los niños con autismo, lo que conduce a mejoras en la comunicación funcional. Por otro lado, un gran ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico (Bieleninik et al., 2017) con un total de 364 niños participantes indicó que la Musicoterapia Improvisacional (IMT; Geretsegger et al., 2015) no afecta la gravedad de los síntomas de autismo según lo indicado por las puntuaciones del dominio de afecto social de la Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo (ADOS; Gotham, et al., 2007). Así mismo, es importante comprender que el cuerpo de evidencia en este campo requiere no solamente de estudios pragmáticos de este tipo sino que los estudios cualitativos, los estudios de caso y los estudios temáticos también son fundamentales (Gattino, 2019b).
Siguiendo con las perspectivas actuales de la neurodiversidad en Musicoterapia (Marsimian, 2021; Pickard et al., 2020), el papel del musicoterapeuta es comprender los objetivos a trabajar desde las realidades particulares de cada persona (Thompson, 2020). El musicoterapeuta no buscará reducir las características autistas de la persona en respuesta a una demanda de la sociedad sino que buscará un desarrollo pleno que satisfaga sus necesidades (Aigen, 2017).
A modo de unificación, para el presente artículo se utilizará el concepto de “persona con autismo”; si bien la elección es con un propósito didáctico se comprende que, como se ha expuesto, la conceptualización y la nomenclatura del autismo han sufrido modificaciones a lo largo del tiempo y por tanto la manera de denominarlo también sufre modificaciones. Se aclara que según los distintos contextos y las personas implicadas estas denominaciones serán en mayor o en menor medida aceptadas, resaltando que en los últimos años la comunidad de personas autistas se han pronunciado en relación a ello (Montero, 2020).
Para la presente revisión, como aspectos nucleares del autismo se toman los dos criterios diagnósticos actuales propuestos en el Manual DSM- 5 (APA, 2013). Respecto a los aspectos dimensionales a considerar se refiere a la complejidad y heterogeneidad en la expresión del cuadro en cada persona (Baetti, 2018; Valdez, 2011).
Inicios de la Aplicación de la Musicoterapia en Autismo en Argentina
En 1966, un equipo de médicos, psicólogos, fonoaudiólogos y reconocidos educadores musicales fundaron la Asociación Argentina de Musicoterapia- ASAM (https://asamdifusion.wixsite.com/musicoterapia) (Ferragina, 2004). Algunos de ellos estuvieron muy involucrados en la educación musical europea entrenados en las propuestas de Orff, Kodaly, Dalcroze, la danza y la expresión a través del movimiento. Este grupo de profesionales organizó reuniones y congresos y creó en 1967 la primera Carrera de Musicoterapia en la Universidad Salvador en Buenos Aires (Barcellos, 2001; Benenzon, 2009), la única formación universitaria existente en Argentina hasta comienzos de la década del 90, cuando se crean las carreras en la Universidad de Buenos Aires y en la Universidad Abierta Interamericana.
En el año 1967 un evento significativo fue la visita a la Argentina de Juliette Alvin, pedagoga musical inglesa, quien escribió Musicoterapia (Alvin, 1967) y Música para el niño disminuido (Alvin, 1966), dos libros de importancia para la disciplina en plena creación. En este último se trabaja la temática del autismo y la autora cita algunos autores argentinos tales como la pedagoga musical Hemsy de Gainza (Alvin, 1966), quien trabajaba con niños con discapacidades en diferentes escuelas especiales en Argentina. A pesar de estos hechos la influencia de Alvin y su Modelo de Libre Improvisación (Alvin, 1966) no fueron significativos para la Musicoterapia en Argentina (Gattino, 2019c).
Desarrollo de la Disciplina Desde Diferentes Enfoques
Durante los años posteriores y una vez creada la formación universitaria muchos musicoterapeutas argentinos comenzaban a trabajar con personas con autismo en el ámbito educativo ya sea en escuelas de educación común y de educación especial, de estimulación temprana y escuelas hospitalarias, tanto a nivel público como privado. El ámbito educativo fue una de las áreas de inserción pioneras de la Musicoterapia en la Argentina (Cárdenas Rivarola et al., 2008). Los musicoterapeutas fueron requeridos para ocupar puestos de educadores de música, debido a la inexistencia de cargos de Musicoterapia en la educación (Ferrari, 2010).
Los postulados teóricos posteriores a la aplicación de la Musicoterapia en el área de la pedagogía y la reeducación musical tuvieron que ver con el desarrollo del Modelo Benenzon (Wheeler et al., 2012) y su utilización en el campo del autismo. El mismo toma postulados teóricos de las teorías psicodinámicas de Freud (1913-1914/1976), el concepto del objeto transicional (Winnicott, 1971), la comunicación digital y analógica (Watzlawick et al., 1978) el inconsciente colectivo (Jung, 1970), entre otros autores (Ferrari, 2011).
Respecto de los libros y artículos publicados por a lo largo de 30 años por Benenzon, en muchos de ellos se trabaja la temática del autismo, sobre todo en la niñez. En Musicoterapia, De la teoría a la práctica (2000b) se especifican los postulados principales para el trabajo con autismo. Menciona los criterios diagnósticos propuestos por Kanner (1943) y explica cómo entiende el trastorno:
“He conceptualizado a un niño autista como una prolongación patológica y deformada del psiquismo fetal, pues, no estando en el útero materno continúa presentando comportamientos parecidos a los del feto. O sea una gran compenetración con lo que sucede adentro y una despreocupación con lo que sucede en el afuera. Frente a un mundo que ya no lo protege debe generar una serie de estructuraciones y malformaciones de la conducta, muchas de carácter defensivo” (Benenzon, 2000b, p. 180). “Por eso considero que para trabajar con estos niños hay que crear situaciones ambientales que reproduzcan el período gestacional” (Benenzon, 2000b, p.184).
Describe además una serie de síntomas significativos que observa en el encuadre no verbal: (1) tendencia al aislamiento, (2) una particular predisposición para buscar lugares donde esconderse y protegerse, (3) su gran placer por el contacto con el agua, (4) la dificultad para aceptar el contacto con el cuerpo del otro, (5) la posibilidad de acercamiento a través de las vibraciones y el sonido y (6) la presentación de un tiempo psicobiológico particular en lo que respecta al tiempo y la forma de respuesta hacia los estímulos.
Según el Modelo Benenzon tanto para niños con psicosis como con autismo en Musicoterapia se crean tres niveles sucesivos de intervención: (1) nivel de regresión, en el cual el niño es sometido a sonidos empáticos con su estado regresivo para lograr la apertura de canales de comunicación y la ruptura de núcleos defensivos; (2) nivel de comunicación, donde el niño se comunica con el musicoterapeuta a partir de que estos canales se abrieron, y (3) el nivel de integración, donde el niño se comunica con el ambiente que lo rodea y con su familia (Benenzon, 2000b). A su vez en el primer nivel regresivo existen tres pasos: (1) encontrar la Identidad Sonora del niño (ISO; Benenzon, 1981) es decir, el sonido característico que pudiera romper con esa “coraza”, (2) la introducción de un instrumento intermediario que pudiera reproducir el mismo sonido que logró romper con esa barrera de cristal e hizo impacto en el niño y (3) la aparición del musicoterapeuta, quien logra comenzar a comunicarse a partir de ese objeto intermediario (Benenzon, 1981), abriendo un canal de comunicación. Para lograr encontrar la ISO del niño, el autor propone investigar con sonidos primitivos, por ejemplo el latido cardíaco, los sonidos de la respiración, el crujir de las paredes uterinas, la voz de la madre. Dichas sonoridades de cualidades arcaicas permitirían conocer el ISO ya que el autismo está ligado a una prolongación patológica del psiquismo fetal (Benenzon, 2000b). Debido a que muchos niños presentaban dificultades para proveer una respuesta el autor pensó en la introducción del agua y de elementos sonoros que la pudieran contener como parte del GOI- Grupo Operativo Instrumental (Benenzon, 2000b), para promover la comunicación, observando resultados significativos.
Previo al tratamiento el autor propone recabar datos aportados por los padres a partir de la Ficha Musicoterapéutica (Benenzon, 2000b). La misma es una ficha de registro de datos e información acerca del ambiente sonoro, los gustos musicales pasados y actuales del niño y la familia, las expresiones corporales, etc.
En el libro Aplicaciones clínicas de la Musicoterapia (2000a) se describe cómo se trabajó con tres niños en una institución en Italia, bajo la modalidad de díadas terapéuticas. Los musicoterapeutas a cargo apuntaron a trabajar con cuatro protocolos de evaluación. El primero, relativo a la preparación del musicoterapeuta para la sesión, es decir, su estado de ánimo, sus pensamientos y su estado corporal, el segundo las características del GOI (ambiente, instrumentos y disposición espacial), el tercero la actitud del paciente, el tipo de consignas utilizadas y la elección del instrumento y el cuarto, las sensaciones del musicoterapeuta y las asociaciones córporo-sonoras del paciente (Benenzon, 2000a). A su vez los musicoterapeutas evaluaron a los pacientes según estos parámetros: (1) la capacidad de interacción con el musicoterapeuta, (2) la capacidad de interacción con los instrumentos, (3) el uso del cuerpo y de la voz y (4) el uso del espacio. El tratamiento constaba de veinticuatro sesiones con el niño además de una sesión con los padres. Además se describen los puntos que se trabajaron en la instancia de supervisión del tratamiento bajo la coordinación de Benenzon. Así mismo, se describe el caso de una niña con hipoacusia y rasgos autistas (Wagner, 2000). Se revisan las intervenciones realizadas para la publicación del mencionado libro luego 20 años. En el mismo se describe cómo la musicoterapeuta trabaja con el violoncello como objeto intermediario para abrir canales de comunicación con la paciente.
Tal fue la magnitud del desarrollo del Modelo Benenzon que en el 9º Congreso Mundial de Musicoterapia (Washington, 1999), fue mencionado dentro de los cinco modelos teóricos de referencia en Musicoterapia junto al Modelo de Musicoterapia Analítica, el Modelo de Musicoterapia Creativa Nordoff Robbins, el Modelo Conductista y el Modelo GIM- Imaginación Guiada y Música (Wheeler et al., 2012).
Es difícil conocer la evidencia en cuanto a la aplicación de este modelo por aquella época al no existir a la fecha registros en relación a la práctica clínica de los musicoterapeutas. Podríamos inferir que durante la década del 70, 80 y 90 el Modelo Benenzon fue el mayormente utilizado por los musicoterapeutas argentinos que trabajaban en el campo del autismo a nivel clínico. Eso podría deberse a que en los planes de estudio de la formación de Musicoterapia en Argentina tenía mucha impronta, sumando a que en el ámbito de la Salud Mental primaba el modelo médico psiquiátrico (Ratazzi, 2021) y el pensamiento psicoanalítico (González y Dagfal, 2017; Moya y Di Domenico, 2012).
Otra de las referentes en la aplicación de la Musicoterapia en autismo comenzando en la década del 70 es Leivinson. Además de la publicación de libros en idioma castellano su labor es significativa dado que ha presentado trabajos en jornadas de Asociaciones de Padres de personas con Autismo, permitiendo que la disciplina pueda comenzar a visibilizarse en estos sectores (Leivinson, 2011).
La autora se nutre de diversas teorías que podrían englobarse dentro de lo psicodinámico, tomando principalmente a Riviere (Martos y Riviere, 1998), Schaffer (1969), Benenzon (1981), Pellizari (1993), Rodríguez Espada (2001), entre otros. Se destaca que no menciona técnicas específicas de Musicoterapia que hayan sido descriptas hasta ese momento describiendo sus intervenciones de forma fenomenológica. En palabras de la autora:
“Los juegos sonoros que se realizan se basan generalmente en las estereotipias motoras que trae el niño, trasladándolas a un tambor, una flauta o una guitarra, brindándole otra utilidad al gesto y motivando un cambio cualitativo en la relación con los objetos” (Leivinson, 2011, p.1).
La autora no se posiciona de manera estricta desde ningún marco teórico dentro de la Musicoterapia si bien menciona al Modelo Benenzon en referencia al uso de los objetos de forma intermediaria cuando dice que:
“Los musicoterapeutas jugamos con las vibraciones, estimulamos la percepción a través de la piel, del movimiento de aire recibido por el analizador auditivo como sonido, con sus timbres, sus intervalos, sus ritmos, etc. Los objetos intermediarios (instrumentos musicales u objetos sonoros en general) le permiten a la persona autista una relación exenta de pánico y le brindan un marco de seguridad afectiva que surge de la propia actividad lúdico-sonora en pos del desarrollo de la intersubjetividad (…). El juego sonoro no-verbal, o el canto utilizado sin contenido semántico, pueden brindar un modelo expresivo donde de alguna manera cabe la anticipación y el colocarse en el lugar del otro para poder continuar con la experiencia sonoro-musical planteada” (2011, p1.).
Leivinson (2010) delineó una Ficha Diagnóstica confeccionada en base a su trabajo clínico en el contexto hospitalario que apunta a observar la relación con los sonidos, la actitud corporal, la ubicación y manejo espacial, las capacidades de respuesta musical, el manejo del lenguaje verbal y del lenguaje gestual, la motivación y/o disposición para la interacción y sus posibilidades de respuesta emocional. Además, publicó una lista de objetivos musicoterapéuticos para el trabajo en autismo. Los mismos se refieren a:
(1) Colaborar en su proceso de conexión con el mundo que lo rodea, (2) estimular el diálogo rítmico del niño con su entorno, (3) conseguir un mejor desarrollo neuromotriz mediante juegos funcionales, (4) estimular un desarrollo lo más armónico posible instaurando nuevas formas de expresión de las emociones, comunicación y movimiento, (5) estimular de formal general y específica los doce aspectos del desarrollo (Martos Pérez y Riviére, 1997), (6) desarrollar y afianzar la motricidad gruesa, (7) estructurar adecuadamente las sensorialidad en su esquema corporal, (8) desarrollar la agudeza de los sentidos: táctil-visual-auditivo-gustativo-olfativo, (9) favorecer la relación con su familia y con otras personas, (10) favorecer conductas de autodeterminación y creatividad. (Leivinson, 2015, p.1).
En su último libro publicado (Leivinson, 2006) describe las situaciones complejas por las que atraviesa en relación a los aspectos interdisciplinarios, las dificultades en poder delinear algunas intervenciones en conjunto y de manera transversalizada junto a otros profesionales intervinientes. Destaca la conexión particular con la música de muchos de sus pacientes de distintas características, edades y severidades pudiendo dar cuenta de lo que la música puede movilizar en cada uno de ellos. En el mismo escrito publicó una lista de observaciones relevantes en niños y jóvenes para poder valorar cambios en el proceso musicoterapéutico sin bien no son exclusivas para personas con autismo. Estas observaciones incluyen: (1) la relación con el medio, (2) la relación con las personas, (3) las capacidades y/o necesidades físicas, (4) las capacidades motoras, (5) las funciones psíquicas y (5) las habilidades específicas.
Siguiendo con la revisión para el presente escrito, durante la década del 80 y como hito importante en relación a la inclusión de la Musicoterapia dentro del ámbito hospitalario, comienza a existir la carrera hospitalaria en Musicoterapia en hospitales de la Ciudad de Buenos Aires, por lo que se incorpora a la carrera profesional hospitalaria la función de Musicoterapeuta. (Ferrari, 2010; Licastro y Arias, 2009). De esta forma comienzan a existir musicoterapeutas que dan atención a niños y jóvenes con autismo en estos contextos de atención.
Es interesante mencionar aquí el libro Musicoterapia en la Infancia (Gauna et al., 2015) en el cual se trabaja sobre el lenguaje sonoro, la música y el juego en el desarrollo de la comunicación en el autismo. Para los autores el tratamiento de Musicoterapia es relevante en niños que presentan gestos o intenciones que no pueden ser sostenidas en el tiempo así como en aquellos que presentan iniciativas vinculares afectadas, escasa modulación expresiva o desconexión con la realidad, para lo cual deben habilitarse nuevas formas de apertura hacia la comunicación, valorando los silencios, las estereotipias y la repetición. Se valoran los gestos espontáneos del niño como indicadores de salud y como puntapié para continuar ampliando hacia una experiencia significativa (Licastro y Arias, 2009). Tomando como referencia a autores como Stern (1999) y Bowlby (1969) se propone que el musicoterapeuta intervenga escuchando y entrando en sintonía con las expresiones del niño, ya sean los gritos, los sonidos, el tono o sus estereotipias que se pueden manifestar en sus producciones sonoras apuntando a que el niño pueda sostener y ampliar su expresividad, trabajando sobre los precursores del lenguaje. Según las autoras los motivos de derivación a Musicoterapia aparecen ante dificultades en relación a los aspectos expresivos, emocionales y vinculares. Las sesiones no tienen un formato preestablecido sino que se construyen según la singularidad del niño.
La historia del desarrollo de la disciplina en el autismo continúa con la incorporación del pensamiento cognitivo conductual y el auge de las Neurociencias en el ámbito de la salud y la educación en Argentina, aproximadamente a comienzos de los años 90 (Pfeiffer y Zamani, 2017), coincidiendo con que en el ámbito de la Psicología y las formaciones de esta rama comenzaban a tener mayor lugar. Sin embargo, en el contexto de la Musicoterapia en el autismo en nuestro país no se observa aplicación de metodologías ligadas a estos paradigmas sino recién a partir del año 2000, al menos no se encontró bibliografía al respecto. Es entonces que algunos colegas que se formaron en Estados Unidos o Europa (Alí y Garré, 2014) comienzan a incorporar postulados teóricos fundamentados en las Neurociencias, el impacto de la música a nivel cerebral y la Musicoterapia como disciplina que colabora en la rehabilitación de funciones neurológicas, cognitivas, del lenguaje, motoras, etc. (Berger, 2002; Madsen et al., 1968; Magee et al, 2014; Mercadal Brotons y Martí Auge, 2008; Taylor, 2010; Thaut, 1984, 1988, 2014). La búsqueda tuvo que ver con mayor sistematización de los planes de tratamiento, el delineamiento de objetivos terapéuticos e intervenciones y en la posibilidad de poder informar sobre los avances significativos del paciente de forma más efectiva compartiendo un lenguaje común con el resto de los profesionales de los equipos interdisciplinarios (Alí y Garré, 2014).
Alberti (2008) señala que en el contexto del trabajo interdisciplinario, los musicoterapeutas deben estar atentos al desempeño y necesidades funcionales de los pacientes, reforzando objetivos de otras áreas. Por ejemplo, en Terapia Ocupacional el musicoterapeuta puede proveer canciones para la práctica de habilidades para sostener objetos de distinto peso en las manos, en Fonoaudiología cantar canciones donde el niño debe utilizar sonidos bilabiales tales como m, p, y b o realizar juegos de ejecución de instrumentos por turnos para trabajar la comunicación. La autora resalta el uso de estrategias conductuales y sensoriales tales como cantar una canción para que el niño ordene materiales de forma independiente o percutir rítmicamente en un tambor para lograr una mejor autorregulación, ayudándolo así para un mejor desempeño. Por último destaca la posibilidad de la detección de alteraciones y/o fortalezas auditivas que pueden ser utilizadas en la demás terapias y en los contextos del niño tales como la escuela y el hogar.
Por su parte Zamani (Pfeiffer y Zamani, 2017) describe la utilización del Modelo de Musicoterapia Neurológica (Thaut y Hoemberg, 2014) para el trabajo con niños con trastornos del neurodesarrollo. Desde esta perspectiva los objetivos generales se organizan en distintas áreas debiendo realizar una evaluación inicial de cada una de ellas para poder establecer los objetivos terapéuticos. Estas son:
El (1) área socio-afectiva: concepto de sí mismo y del entorno, cooperación durante la sesión, motivación, conducta hacia el terapeuta, interacción con otros, conducta apropiada e inapropiada, análisis funcional del comportamiento, el (2) área de la comunicación: expresión verbal y no verbal, lenguaje expresivo y comprensivo, habla, capacidad respiratoria, fonación e inteligibilidad, el (3) el área cognitiva: orientación a la realidad, velocidad de procesamiento, capacidad y estilos de aprendizaje, atención a la tarea y al terapeuta, seguimiento de órdenes y los tipos de memoria, el (4) el área sensorio-motriz: modalidad de procesamiento y regulación sensorial a nivel auditivo, procesamiento verbal, tacto y heminegligencia, el (5) área motora: coordinación motriz, motricidad fina y gruesa, y el (6) área musical: preferencias, intereses, motivación, educación musical previa, habilidad vocal e instrumental, habilidades de percepción y producción musical (Pfeiffer y Zamani, 2017, p. 151).
El propósito primordial de este modelo no radica en la experiencia musical per se sino en generar cambios en los aspectos no musicales que trascienden la experiencia clínica musical. Los objetivos alcanzados pueden generalizarse a la vida cotidiana a través de un cambio en el sistema nervioso, en los procesos psíquicos y afectivos, en el aprendizaje y en la conducta funcional adaptativa de la persona (Pfeiffer y Zamani, 2017). Como hecho de importancia en el año 2017 el equipo de Musicoterapia del Instituto Fleni realizó en Buenos Aires una capacitación en el Modelo de Musicoterapia Neurológica con la presencia de su creador, Michael Thaut.
Respecto a la impronta del uso del Modelo de Musicoterapia Creativa (Nordoff y Robbins, 1971, 1977) para el tratamiento del autismo en Argentina podemos destacar algunos puntos de relevancia. El II Congreso del Comité Latinoamericano de Musicoterapia en Uruguay (CLAM, 2002, 2020) contó con la presencia de Clive Robbins, uno de los creadores del modelo el cual en sus inicios fue pensado y aplicado en personas con multi discapacidades, entre ellos el autismo y los trastornos del neurodesarrollo. Su presencia generó gran movimiento para los musicoterapeutas de la región revalorizando su uso en Latinoamérica (Ferrari, 2010; Mendes Barcellos, 2004). Tal es así que hoy en día la Argentina cuenta con una formación de grado en la Universidad de las Ciencias Empresariales y Sociales (UCES) que tiene su basamento central en los modelos músico centrados (Lichtensztejn, 2020), los cuales se desprenden del Modelo de Musicoterapia Creativa.
Otro evento de importancia en Argentina sucedió en 2015 con la visita de John Carpente quien propone un abordaje músico centrado para los trastornos del neurodesarrollo. El musicoterapeuta ofreció un seminario intensivo sobre la herramienta IMCAP- ND (Carpente, 2013) previamente al Congreso Iberoamericano de Investigación en Musicoterapia (GIIMT, 2013- 2019). Por último, en el año 2019 se realizó el Simposio Internacional de Musicoterapia Nordoff Robbins (Lichtensztejn, 2019) que contó con la presencia de musicoterapeutas internacionales de larga trayectoria.
Actualmente encontramos musicoterapeutas que utilizan el Modelo de Musicoterapia Creativa de forma pura. En el contexto de trabajo para personas con Autismo el objetivo primordial del tratamiento es estimular los potenciales innatos y únicos de cada persona que pueden emerger en la experiencia musical y creativa en vivo (Artes Aplicadas, Ciencia y Salud [APEM], 2020). Además, existen musicoterapeutas que utilizan este modelo como parte de abordajes mixtos, que integran sus postulados fundamentales con otras metodologías de intervención (Marsimian y Nuzzi, 2014).
Revisión de Publicaciones y Artículos Científicos
Se realizó una búsqueda de artículos científicos a fin de clarificar el panorama en relación a publicaciones actuales de Musicoterapia y autismo de musicoterapeutas argentinos. Se revisaron los buscadores Google, Google Schollar, Biblioteca Cochrane, Psycinfo, Medline Plus, PubMed, así como las revistas ECOS - Revista Científica de Musicoterapia y Disciplinas Afines, Revista Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia, Revista Brasileira de Musicoterapia, Revista Incantare, Revista de Investigación en Musicoterapia. Estos sitios fueron elegidos ya que están conformados principalmente por publicaciones en idioma castellano y/o por autores iberoamericanos (Gattino, 2019a).
Se utilizaron las siguientes palabras clave en los títulos y/o en los resúmenes, en todas sus combinaciones: Musicoterapia/ Música/Autismo/ TGD/Argentina
Artículos en idioma Castellano
Artículos escritos por musicoterapeutas argentinos
Artículos escritos dentro del período 2005-2020.
Artículos en otros idiomas, no Castellano.
Artículos escritos fuera del período 2005-2020.
Tesinas de Licenciatura de la Carreras Universitarias de Musicoterapia
Escritos publicados en sitios tales como blogs o páginas web.
Considerando estos criterios se encontraron los siguientes artículos publicados. Se mencionan en orden cronológico según el año de publicación:
Alberti (2008). Equipos Terapéuticos. Neuromúsica, 1(1), 6-7.
D’Onofrio (2015a). Autismo, música y emociones. Autismo Diario.
Marsimian y Nuzzi (2016). Musicoterapia en Trastornos del Espectro Autista. Bases del abordaje. Revista Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia, 1(1), 24-25.
Díaz Abrahan, Gentili y Justel (2017). Efecto de la sincronización rítmica en pacientes con Trastorno del Espectro Autista. Revista de Discapacidad, Clínica y Neurociencias, 4(1), 1-22.
Marsimian (2019). Protocolo de Funciones Musicales en TEA. Revista Latinoamericana de Musicoterapia para la Primera Infancia, 4(1), 29-31.
Teniendo en cuenta que la búsqueda fue de los últimos quince años, se destaca que en los últimos cinco años han aparecido mayor cantidad de publicaciones encontradas. El trabajo de Alberti (2008) y de Marsimian y Nuzzi (2016), refieren al trabajo del musicoterapeutas desde una perspectiva interdisciplinaria. De cómo el musicoterapeuta puede aportar desde la especificidad en los objetivos interdisciplinarios que se establecen con las personas con autismo. Ambos tienen un foco en la funcionalidad, debiendo contar con las herramientas adecuadas para poder evaluar y establecer estrategias conjuntas. Al respecto de la evaluación funcional en el marco del trabajo interdisciplinario se encontró un artículo de Marsimian (2019) en el cual se presenta un Protocolo de Funciones Musicales para pacientes con autismo. Se presentan las bases teóricas de la herramienta creada para tal fin y la estructura general de la misma, explicando los dominios abarcados y la justificación teórica de los mismos aclarando que la herramienta comienza su proceso de validación.
Por su parte el artículo de D’Onofrio (2015a) presenta una revisión de diversos autores, quienes trabajan sobre la temática de la percepción de las emociones en la música. Se brinda un panorama actual acerca de algunos estudios existentes, aportando datos de evidencia significativos. Estas informaciones podrían colaborar al musicoterapeuta en el trazado de diversas intervenciones tendientes al trabajo de registro y elaboración emocional, sabiendo que el área emocional tiene ciertas implicaciones en el autismo, sobre todo cuando hablamos de aspectos de comorbilidad en el autismo (Allen y Heaton, 2010). El artículo de Díaz Abrahan, Gentili y Justel (2017) hace referencia a una investigación empírica realizada en una escuela especial para jóvenes con autismo. Durante la misma se brindaron diversas pautas a los participantes. Las pautas implicaban sincronizar un ritmo dado por el musicoterapeuta y un ritmo dado por la escucha de fragmentos musicales de diferentes estilos. Se analizaron las variables de contacto ocular y de cantidad de golpes sincrónicos. A partir de ello se estudió la capacidad para sincronizar con ritmos externos, fenómeno explicado a través del timing, concepto que se refiere a la organización y sincronía del movimiento corporal relacionado con la secuencia temporal de la música basándose en conexiones innatas entre áreas motoras y auditivas (Thaut, 2007). Se concluye que el abordaje musicoterapéutico puede mejorar estas habilidades en los pacientes, debiendo estudiar más profundamente los fenómenos implicados.
En la siguiente Tabla 1 se presentan los aspectos analizados de los artículos encontrados.
En base a la escasez observada a partir de la búsqueda bibliográfica realizada se continuó la búsqueda en actas de los Congresos de Musicoterapia realizados en Argentina y Latinoamérica durante los últimos 15 años. En la siguiente Tabla 2 se enumeran en orden cronológico según el año de realización del evento.
En la siguiente Tabla 3 se muestra el análisis de los trabajos presentados en los eventos mencionados. Tanto el trabajo de Zamani (2002) como el trabajo de Leivinson (2013) no pudieron ser analizados ya que no se encontraban descriptos en las Actas del Congresos correspondientes. Se destaca la gran cantidad de trabajos basados en la práctica clínica, describiendo las intervenciones musicoterapéuticas y sus características llevadas a cabo durante el proceso de Musicoterapia, tanto en contexto de aplicación grupal como individual. En menor medida se observan otros tipos de trabajos tales como, un trabajo de campo en donde los sujetos de estudio fueron los musicoterapeutas trabajando en esta población (Hernández, 2007), dos estudios de investigación empírica (Gentili y Díaz Abrahan, 2013; Gentili, 2015), un artículo de revisión (D’ Onofrio, 2015b) y uno sobre la aplicación de una herramienta de evaluación (Rey Flocco, 2015).
Musicoterapia Para la Atención del Autismo en la Actualidad
Sin embargo, en los últimos años y a partir de nuevas formaciones de especialización de Musicoterapia en este campo de aplicación, los profesionales van acrecentando su conocimiento en relación a otras teorías e investigaciones basadas en la evidencia más ligadas a las Neurociencias y a la Neuropsicología lo cual permite acrecentar el conocimiento acerca de abordajes e intervenciones actuales. Es por ello que se da una mayor cantidad de colegas con abordajes mixtos, en los cuales se integran teorías psicodinámicas, sobre todo para comprender los contextos y las interacciones sociales de la persona, y por otro, las teorías más ligadas a las neurociencias y la rehabilitación ya que permiten la organización más ajustada de las intervenciones y los planes de tratamiento integrados a los equipos interdisciplinarios.
Actualmente los musicoterapeutas tienen la posibilidad de formarse, tanto de forma presencial como de forma remota, con profesionales expertos en diferentes modelos vinculados al autismo. Algunos de ellos son el Modelo DIR Floortime (Greenspan y Thorndike, 1985), Análisis Conductual Aplicado (ABA; Baer et al., 1968; Bailey y Burch, 2002; Skinner, 1957), Entrenamiento en Conductas Pivotales (PRT; Wong, 2013), Modelo Denver de Intervención Temprana (ESDM; Dawson y Rogers, 2010), Historias Sociales (Gray, 1998; Gray y Garand, 1993), Pensamiento Social (García Winner, 1997), Planificación Centrada en la Persona (PCP; Carratalá et al., 2017), Calidad de vida (Vidriales et al., 2017), Evaluación del Perfil Sensorial (Dunn, 2016), entre otros. Todos ellos fueron desarrollados fuera de la Musicoterapia y brindan herramientas y técnicas muy útiles a la hora de trabajar y pensar los abordajes con personas con autismo, acrecentando y enriqueciendo la mirada y la comprensión de la problemática. A su vez se han ido acrecentando musicoterapetas con desarrollos teórico- prácticos y abordajes centrados en la familia (Federico, 2019; Hernández Ruíz, 2017; Jacobsen y Thompson, 2016; Thompson et al., 2013) de importancia para esta problemática ya que el autismo tiene un alto grado de impacto para todos los miembros de la misma, no sólo para la persona con esta condición.
Existen a la fecha dos herramientas desarrolladas y publicadas por musicoterapeutas argentinos para la evaluación de algunos aspectos relevantes en el autismo. Una es la Escala ERI- Escala de Relaciones Intermusicales (Ferrari, 2013) la cual presenta evidencias de validez para su uso con personas con autismo y otras discapacidades (Waldon et al, 2018). La misma apunta a valorar las características del uso de los instrumentos musicales en el contexto de la experiencia musical como forma de caracterizar las relaciones intramusicales que establece paciente en el encuadre de Musicoterapia. La segunda es el PFM- Perfil de Evaluación Funcional Musical en TEA (Marsimian, 2019; Gattino, 2020) la cual aporta información cualitativa y descriptiva acerca de la funcionalidad del niño con autismo valorando siete funciones del desarrollo, los apoyos requeridos y el nivel de severidad TEA presente en el niño. La misma se encuentra en proceso de validación.
Con respecto al marco legal en Argentina, es de importancia mencionar las leyes vigentes y directrices trazadas por el Ministerio de Salud de la Nación así como la Agencia Nacional de Discapacidad en torno a la atención de esta población. Se destacan dos leyes de relevancia: la Ley N° 26.378 de 2008, Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y su protocolo facultativo, y la Ley N° 27.043 de 2014, Abordaje integral e interdisciplinario de las personas que presentan Trastornos del Espectro Autista. Ambas permiten la habilitación de las prácticas y el acceso a esta prestación dentro del sistema de salud por parte de las personas con autismo. Sumando a ello, se elaboró un Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de personas con Trastorno del Espectro Autista (Ministerio de Salud y Desarrollo Social, 2019) destinado a aunar lineamientos generales en torno a la organización de las prácticas para la atención de personas con autismo en el cual puede encontrarse referencia a la Musicoterapia. El mencionado marco legal permite comprender el desarrollo y el crecimiento de la Musicoterapia en Argentina, permitiendo visibilizar sus alcances desde una perspectiva formal e integrada en un marco de prácticas de atención para esta población.
Respecto a las instituciones de atención, formación e investigación en Musicoterapia y autismo en Argentina desde hace unos años la disciplina ha ganado terreno en cuanto a la atención de personas con Autismo en el ámbito clínico y de la Salud Mental (Cukier y Wahlberg, 2011). Actualmente encontramos colegas trabajando con niños, jóvenes y adultos, de forma individual o en grupos, en instituciones de salud y de la educación común y especial, del ámbito público y privado, atendiendo las necesidades familiares y del contexto más amplio entre otros propósitos relevantes. Así mismo hay colegas dedicados a la investigación en este campo.
Por otra parte, actualmente existen instituciones tanto públicas como privadas, que ofrecen cursos de formación y especialización destinados a musicoterapeutas en la temática de la Musicoterapia y el autismo así como cursos de formación y especialización de Posgrado sobre la temática del autismo que brindan información sobre la aplicación de la Musicoterapia.
Limitaciones del Estudio y Directrices Futuras
El relato de los eventos históricos en relación a la aplicación de la Musicoterapia (Cárdenas Rivarola et al., 2008) y de la Musicoterapia en el autismo específicamente, se encuentra dispersa y de manera muy heterogénea, dado que la gran mayoría de los escritos han sido realizados por musicoterapeutas y no por historiadores especializados. Las limitaciones del presente escrito tienen que ver con el acceso limitado a la información, habiéndose redactado durante el contexto del comienzo de la Pandemia COVID 19, lo cual implicó que las instituciones estuvieran cerradas, sin acceso al público. A pesar de ello, los autores realizaron un trabajo exhaustivo de revisión, poniéndose en contacto de manera directa con algunos musicoterapeutas referentes en el área quienes amablemente brindaron informaciones relevantes y apoyo a la presente búsqueda.
Así mismo, se buscó en blogs, grupos de Facebook, los cuales reúnen por ejemplo tesinas de Licenciatura u otro tipo de escritos o ensayos no publicados, que en algunos casos brindaron orientación relevante para la búsqueda. Fue el caso de la tesina de Alí y Garré (2014) la cual proveyó interesantes informaciones que incluían tres entrevistas a musicoterapeutas referentes del uso de la Musicoterapia y el abordaje Cognitivo Conductual, quienes trabajan con población de autismo.
Igualmente se decidió no incluir este tipo de trabajos en la revisión de estudios (véase criterios de inclusión y exclusión). Este aspecto podría ser trabajado más adelante para profundizar esta búsqueda y colaborar para completar el relato. Además, la posibilidad de que en un próximo estudio se pudieran realizar entrevistas a diversos musicoterapeutas referentes en el área y que trabajan para esta publicación podría ampliar la información histórica y el panorama actual, aumentando la diversidad de fuentes y por tanto acrecentando la presente revisión.
Por otro lado, sería importante conocer todas las instituciones que brindan atención clínica, formación e investigación acerca de Musicoterapia y su aplicación en autismo, a lo largo y ancho del país, para tener una noción más amplia de la aplicación de la disciplina en todo el territorio. Para ello, sería interesante continuar este estudio en un futuro.
Conclusión
La aplicación de la Musicoterapia en el autismo en la Argentina ha tenido gran desarrollo y crecimiento desde sus inicios como disciplina de la salud. Comenzando por la educación común y especial se ha ido ampliando cada vez más hacia el ámbito de la salud, tanto en ámbitos de prevención como en la clínica. Hoy por hoy encontramos gran cantidad de profesionales ejerciendo de forma autónoma y como parte de distintos equipos terapéuticos, acrecentando su formación y especialización para la atención adecuada y actualizada para esta población, así como utilizando herramientas y formas de intervención específicas.
Es entonces que la Musicoterapia va dejando de presentarse como un espacio terapéutico secular y de consultorio, para acomodarse e integrarse de forma más plena a los equipos terapéuticos interdisciplinarios (Baetti, 2018; Baetti et al., 2011), pudiendo delinear de forma más acertada los criterios de indicación y los criterios para poder agrupar distintos perfiles, realizar evaluaciones específicas, informar y realizar seguimientos y colaborar en la planificación de tratamientos de manera cooperativa e integral.
A partir de la revisión realizada se concluye que aún hay mucho camino por recorrer en relación a la investigación, tomando como referencia la población con autismo en Argentina. Así mismo, es probable que las tendencias actuales en Musicoterapia para el autismo ocurran en Argentina en los próximos años. Cabe destacar que entre estas posibles tendencias se encuentra la participación de la comunidad de personas con autismo en la creación de teorías y entendimientos sobre cómo las intervenciones en general (Leadbitter et al., 2021) y la Musicoterapia en particular (Pickard, 2019) podrían ayudarlas. Sumado a ello, el aumento de la participación de la persona en la planificación y conducción de los procesos vinculados a la salud, la educación, el bienestar y la independencia (Aznar y González Castañón, 2019; Cobeñas et al., 2021; Ratazzi, 2019) así como del proceso musicoterapéutico en sí (Pickard et al., 2020).
Por último, se torna necesario continuar realizando publicaciones en idioma castellano para una mayor divulgación de la disciplina a nivel científico dentro de nuestra región, aumentando así el cuerpo de evidencia existente en este campo de aplicación.
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