Jornadas

Jornadas del Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes Alteraciones electrolíticas y del metabolismo en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Parte 2.4

Conference of the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society Electrolyte and metabolism alterations in patients with diabetes mellitus and chronic kidney disease. Part 2.4

Elbert, Alicia; Aranguren, María Florencia; Arinovich, Bárbara; Bensusan, Teresa; Dávila, Fabiana; De´Marziani, Guillermo; Dieuzeide, Guillermo; Lueje, Natalia; Medek, Gabriela; Menéndez, Estrella; Nader, Emilio; Obregon, Liliana Miriam; Soutelo, Jimena; Vázquez, Fabiana; Volta, Mariela; Castaño, Yanina

Alicia Elbert

Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CEREHA S.A.), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

María Florencia Aranguren

Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Bárbara Arinovich

Consultorios Privados Cabildo y Céspedes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Teresa Bensusan

Centro Médico Cepem, Morón, Provincia de Buenos Aires Argentina

Fabiana Dávila

Hospital Universitario Austral, Pilar, Provincia de Buenos Aires Argentina

Guillermo De´Marziani

Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CEREHA S.A.), Provincia de Buenos Aires Argentina

Guillermo Dieuzeide

Universidad de Buenos Aires (UBA), Hospital Nuestra Señora del Carmen, Chacabuco, Provincia de Buenos Aires Argentina

Natalia Lueje

Hospital Antonio Cetrángolo, Provincia de Buenos Aires Argentina

Gabriela Medek

Medical Scientific Laison Novo Nordisk, Vicente López, Buenos Aires, Consultorio de Diabetes Sanatorio Finochietto, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Estrella Menéndez

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Emilio Nader

Consultorio particular, Tucumán Argentina

Liliana Miriam Obregon

Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de la Provincia de Buenos Aires (CUCAIBA-CRAI Sur-HIGA), Hospital General San Martín de La Plata, Provincia de Buenos Aires Argentina

Jimena Soutelo

Hospital Churruca Visca, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Fabiana Vázquez

Hospital Británico, sede Vicente López, Provincia de Buenos Aires Argentina

Mariela Volta

Universidad de Buenos Aires (UBA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Yanina Castaño

casyanina@hotmail.com

entro de Diálisis CETRO (Centro de Estudios y Tratamiento Renal Olavarría), Provincia de Buenos Aires Argentina

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina

ISSN: 0325-5247

ISSN-e: 2346-9420

Periodicidad: Cuatrimestral

vol. 56, núm. 3, 2022

editor@revistasad.com

Recepción: 31 Marzo 2022

Aprobación: 30 Mayo 2022

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/451/45137584513758008/

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Resumen: En el paciente con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), las alteraciones electrolíticas y metabólicas constituyen un verdadero desafío. En noviembre de 2021, el Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realize una jornada científica con el objetivo de actualizar las alteraciones hidroelectrolíticas y del metabolism óseo mineral, y las consideraciones dietarias en ERC y DM.

Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, alteraciones electrolíticas, metabolismo óseo mineral, dieta.

Abstract: In patients with diabetes mellitus (DM) and chronic kidney disease (CKD), electrolyte and metabolic alterations constitute a real challenge. In November 2021, the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society held a scientific conference with the aim of updating hydroelectrolytic and mineral bone metabolism disorders, and dietary considerations in CKD and DM.

Keywords: diabetes mellitus, chronic kidney disease, electrolyte disturbances, mineral bone metabolism, diet.

Dieta hiperproteica o hipoproteica en DM y ERC

Debido al rol crucial del riñón en el metabolismo y en la excreción de los aminoácidos (AA) y las proteínas, las proteínas dietarias generan gran impacto en su función. En ERC, el exceso de proteínas en la dieta puede causar daño renal y acumulación de metabolitos tóxicos. La ERC y la ECV comparten factores de riesgo similares, varios relacionados con el estilo de vida. Los patrones alimentarios más saludables, como la dieta DASH y la mediterránea, son más balanceados y flexibles, sustentables a largo plazo y de demostrada utilidad en ERC 1,2 . Algunos estudios evaluaron que el tratamiento con frutas y verduras en pacientes con acidosis metabólica tiene eficacia comparable con el uso de bicarbonato oral 3 , además de mejoría de la hiperfosfatemia, hipertensión, hiperfiltracion renal y posiblemente en la mortalidad. Las fuentes de proteína vegetal aportan fitoquímicos, ácidos grasos poli y monosaturados, vitaminas, minerales y agua, que podrían potenciar los beneficios sin generar hiperfiltración renal (a diferencia de las de origen animal, incluido el pescado) 4 .

Requerimientos proteicos y recomendaciones en ERC

La ingesta recomendada diaria (IRD) de la FDA es la que cubre los requerimientos en individuos sanos en un 97-98%. Actualmente se establece 0,8 g/kg peso, algo menor a 1 g/kg peso considerado durante mucho tiempo el requerimiento “normal” 5,6 . En niños, adolescentes, embarazo/ lactancia, deportistas y ancianos frágiles, el requerimiento puede superar el 1,5 g/kg peso.

En ERC, las recomendaciones de la ADA 2017 y 2019, y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2014) en ERC E3, sugieren una dieta normoproteica, evitando superar 1g/kg peso/día y en E4-5 no >0,8 g/kg peso/día. Las guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 2020 (KDOQI 2020) sugieren para los 3 estadios 0,8 g/kg peso/día 7,8,9,10 .

• Experiencia italiana con alimentación basada en plantas. Se implementa con el objetivo de aliviar los síntomas urémicos, mejorar el estado nutricional, enlentecer la progresión de la enfermedad, retrasar el ingreso a diálisis, reducir la proteinuria, disminuir la ingesta de fósforo y sodio, además de facilitar la adherencia con la ingesta irrestricta de grasas vegetales e HC de bajo índice glucémico 11 .

• Dietas bajas en proteínas (0,6g/kg/día):

- Tradicional: mezcla de proteínas animales y vegetales, además de trabajar sobre la cantidad.

- Vegana: sin proteínas animales, con legumbres, cereales, semillas y nueces como fuente proteica; se deben evaluar las carencias nutricionales. Siempre suplementar con vitamina B12.

- Con agregado de cetoácidos o suplementos de AA esenciales: permite un cambio más fácil desde una alimentación omnívora a una vegana.

- Muy bajas en proteínas (<0,3g/kg/d): suplementar siempre con cetoanálogos o AA 12,13 .

Las dietas bajas en proteínas deben tener una ingesta calórica suficiente debido al estado hipercatabólico de los pacientes con ERC.

Razones para controlar la ingesta de proteínas en personas con ERC

• Adaptación adecuada a la reducción de la ingesta proteica.

• Disminución de la carga sobre los nefrones remanentes.

• Mejoría de la insulinorresistencia.

• Reducción del estrés oxidativo.

• Mejoría de la proteinuria.

• Reducción de los niveles de paratohormona (PTH).

• Perfil lipídico más favorable.

• Efecto aditivo con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

• Disminución de la probabilidad de muerte y retardo del ingreso a diálisis.

• Favorable número necesario a tratar (se salva de morir o de entrar en diálisis una de cada 18 personas).

• Falta de razones serias y objetivas para no recomendarla en personas con enfermedad renal 14 .

Efectos adversos de las dietas bajas en proteínas

Las dietas bajas en proteínas en ERC mejoran anormalidades metabólicas (hiperfosfatemia, acidosis metabólica, hiperparatiroidismo y dislipemia) y enlentecen la declinación de la TFG y la muerte renal, atrasando de 1 a 2 años el ingreso a diálisis.

Existió una controversia acerca de las dietas bajas en proteínas y el aumento de la mortalidad al entrar en diálisis, basado en un análisis del estudio MDRD 15,16 . Sin embargo, estudios posteriores como el Diet or Dyalisis in Elderly (DODE) no evidenciaron desventaja en la sobrevida en diálisis con alimentación hipercalórica 17 .

Tratamiento conservador vs. diálisis

La diálisis o trasplante renal son tratamientos de elección en ERC E5. Actualmente hay interés en el tratamiento conservador para acompañar el manejo de las complicaciones crónicas, preservar la función renal residual y optimizar la calidad de vida 18 . Lamentablemente, el tratamiento conservador según el National Institutes Diabetes and Digestive and Kidney Diseases se refiere a cuidados paliativos, y propone una dieta sana “llena” de proteínas animales 19 . Si bien la mayoría de los estudios que compara tratamiento conservador vs. diálisis muestra una sobrevida mayor en diálisis, en mayores de 75-80 años, esta sobrevida no tiene diferencia estadísticamente significativa 20,21 .

Conclusión

El viejo esquema “alto en proteínas” o “bajo en proteínas” parece haber llegado a su fin. Actualmente se debe focalizar en la calidad y el origen de las proteínas. Una alimentación con amplio uso de proteínas vegetales podría enlentecer la progresión a ERC en pacientes en E5 prediálisis. El descenso de la acidez metabólica, los cambios favorables en la microbiota, la disminución de los síntomas urémicos y el retardo del ingreso en diálisis, entre otros, podrían ser factores importantes a considerar 22 .

BIBLIOGRAFÍA

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