Jornadas

Jornadas del Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes Alteraciones electrolíticas y del metabolismo en pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Parte 2.3

Elbert, Alicia; Aranguren, María Florencia; Arinovich, Bárbara; Bensusan, Teresa; Dávila, Fabiana; De´Marziani, Guillermo; Dieuzeide, Guillermo; Lueje, Natalia; Medek, Gabriela; Menéndez, Estrella; Nader, Emilio; Obregon, Liliana Miriam; Soutelo, Jimena; Vázquez, Fabiana; Volta, Mariela; Castaño, Yanina

Alicia Elbert

Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CEREHA S.A.), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

María Florencia Aranguren

Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Bárbara Arinovich

Consultorios Privados Cabildo y Céspedes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Teresa Bensusan

Centro Médico Cepem, Morón, Provincia de Buenos Aires Argentina

Fabiana Dávila

Hospital Universitario Austral, Pilar, Provincia de Buenos Aires Argentina

Guillermo De´Marziani

Centro de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CEREHA S.A.), Provincia de Buenos Aires Argentina

Guillermo Dieuzeide

Universidad de Buenos Aires (UBA), Hospital Nuestra Señora del Carmen, Chacabuco, Provincia de Buenos Aires Argentina

Natalia Lueje

Hospital Antonio Cetrángolo, Provincia de Buenos Aires Argentina

Gabriela Medek

Medical Scientific Laison Novo Nordisk, Vicente López, Buenos Aires, Consultorio de Diabetes Sanatorio Finochietto, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Estrella Menéndez

Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Norberto Quirno” (CEMIC), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Emilio Nader

Consultorio particular, Tucumán Argentina

Liliana Miriam Obregon

Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de la Provincia de Buenos Aires (CUCAIBA-CRAI Sur-HIGA), Hospital General San Martín de La Plata, Provincia de Buenos Aires Argentina

Jimena Soutelo

Hospital Churruca Visca, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Fabiana Vázquez

Hospital Británico, sede Vicente López, Provincia de Buenos Aires Argentina

Mariela Volta

Universidad de Buenos Aires (UBA), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Yanina Castaño

casyanina@hotmail.com

CETRO (Centro de Estudios y Tratamiento Renal Olavarría), Provincia de Buenos Aires Argentina

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina

ISSN: 0325-5247

ISSN-e: 2346-9420

Periodicidad: Cuatrimestral

vol. 56, núm. 3, 2022

editor@revistasad.com

Recepción: 31 Marzo 2022

Aprobación: 30 Mayo 2022

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/451/45137584513758007/

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Resumen: En el paciente con diabetes mellitus (DM) y enfermedad renal crónica (ERC), las alteraciones electrolíticas y metabólicas constituyen un verdadero desafío. En noviembre de 2021, el Comité de Nefropatía de la Sociedad Argentina de Diabetes realize una jornada científica con el objetivo de actualizar las alteraciones hidroelectrolíticas y del metabolism óseo mineral, y las consideraciones dietarias en ERC y DM.

Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, alteraciones electrolíticas, metabolismo óseo mineral, dieta.

Abstract: In patients with diabetes mellitus (DM) and chronic kidney disease (CKD), electrolyte and metabolic alterations constitute a real challenge. In November 2021, the Nephropathy Committee of the Argentine Diabetes Society held a scientific conference with the aim of updating hydroelectrolytic and mineral bone metabolism disorders, and dietary considerations in CKD and DM.

Keywords: diabetes mellitus, chronic kidney disease, electrolyte disturbances, mineral bone metabolism, diet.

Dieta normal o baja en HC en DM y ERC

La distribución porcentual ideal de los macronutrientes (HC, proteínas y grasas) en las personas con DM no se ha definido 1 . En DM y ERC recientemente se ha sugerido un rango de aporte de proteínas, pero sin especificaciones en el de HC 2 . La ADA postula individualizar la determinación de macronutrientes según el patrón alimentario, y las preferencias y objetivos metabólicos 1 . La reducción de los HC demostró mejorar la glucemia y podría aplicarse a la mayoría de los patrones alimentarios 1 .

La denominación de las dietas según su contenido de HC es muy diverso, lo que dificulta metodológicamente la comparación de estudios de intervención 3,4 .

Para los patrones con restricción de HC, la ADA estableció la definición de “dieta baja en HC o LCD” (low carbohydrates diet) a la que aporta entre 26-45% del valor calórico total de HC, y “dieta muy baja en HC o VLCD” (very low carbohydrates diet) con menos del 26% 5 .

Analizando el consumo de HC, las personas con DM ingieren la misma proporción de macronutrientes que la población general (45% HC, 36-40% grasas y el porcentaje restante en proteínas) 1,5 , cercana a una LCD (45% del aporte energé tico total). Según el aporte dietético recomendado (recommended dietary allowances, RDA) para HC, los 130 g/día de HC 6 pueden considerarse como el punto de corte para una LCD 7 , siendo muy superior al que define una very low calorie diet (VLCD). Además, aportes <130 g/d en adultos implica los -2 de la RDA 6 . Se debe tener en cuenta que <50 g/d de HC podría inducir una cetosis nutricional 8 .

Las LCD mejoran la respuesta glucémica y contribuyen al descenso de peso, y optimizan la función renal 3,9 . Los estudios se realizaron mayormente en DM con función renal normal o ERC sin DM, y en estadios de ERC de leve a moderada.

La principal controversia de las LCD y VLCD en DM y ERC sin terapia sustitutiva renal es su alto aporte proteico y probable el aceleramiento del deterioro renal 3,10,11,12 . Algunos autores proponen evitar dietas con reducción de HC a expensas del aumento de las proteínas (cetogénica, paleolítica, etc.) en este tipo de pacientes 13 . La ADA no recomienda las VLCD en ERC 1 .

LCD en personas con ERC y DM

La ingesta de HC en DM2 y ERC es mayor en pacientes sin tratamiento renal sustitutivo, probablemente por mayor restricción proteica 14 .

En un estudio con personas con DM2 y TFG media 85,5 ml/min/1,73m², la LCD se asoció a una reducción estadísticamente significativa de creatinina, relación albuminuria/creatininuria, perfil lipídico y presión arterial, y aumento estadísticamente significativo del TFGe (tasa de filtración glomerular estimada) y HDL-C, y reducción del 10% del peso inicial; sin embargo el 29% empeoró el valor de creatinina 12 .

Un efecto importante de la LCD sobre el funcionamiento renal es su relación con la vía del óxido nítrico, lo que mejoraría la función endotelial de la microvasculatura 15 . Son claros los beneficios de las LCD en personas con DM, pero se requieren más estudios en presencia de enfermedad renal diabética 16 .

Un estudio controlado aleatorizado comparó el efecto de la VLCD (27g de HC/día) junto con una dieta baja en proteínas vs. una dieta baja en proteínas en pacientes obesos con DM2 y ERC E2-E3a 4 , con aporte calórico diario similar, durante 3 meses. La VLCD no se asoció con deterioro renal pese al descenso de la TFGe y aumento de la creatinina, concluyendo que, como se demostró en otros trabajos 17 , se generan beneficios renales por el descenso de peso y mejoría de parámetros metabólicos 4 .

La bibliografía es más escasa en estadios más avanzados de la ERC. En un estudio con VLCD alta en proteínas (800 kcal/d, 75 g proteínas y <50 g/d) durante 3 meses, en pacientes con obesidad, DM2 ,TFGe <40 ml/min/1,73 m² y urine albumin to creatinine ratio (UACR) >30 mg/g, demostró una reducción estadísticamente significativa en la creatinina sérica y cistatina C, y descenso de albuminuria, sin significancia estadística 18 .

La ADA sugiere cualquier patrón alimentario eficaz en la mejoría de la presión arterial, el descenso del peso y el control de los factores de riesgo en personas con enfermedad renal por DM, pero sin superar el 20% del aporte proteico 10 . Con un consumo de HC de ~45–60%, sugerir HC complejos con mejor respuesta glucémica 19 .

LCD en personas con DM y función renal normal

En personas con DM2, obesidad y FG normal se halló aumento de clearence de creatinina, volumen urinario, uremia y excreción de calcio en el grupo con dieta baja en HC y alta en proteínas vs. dieta baja en grasas y calorías, fundamentalmente durante los primeros 12 meses 20 .

Por otra parte, al comparar LCD (500-1.000 kcal/d: 14% HC, 28% proteínas y 58% grasas) vs. dieta isocalórica con distribución normal de macronutrientes (53% HC, 17% proteínas y 30% grasas) no hubo diferencias en los marcadores renales en las personas con DM2 sin ERC 21 . La implementación de la LCD en personas con DM2 no produce efectos deletéreos en la función renal 21 y mejora el perfil lipídico, la insulinorresistencia y la inflamación crónica. Sin embargo, los estudios incluidos en metaanálisis son a corto plazo (hasta 12 meses) 4,22 . Por lo tanto, se sugiere implementar las LCD durante períodos cortos de tiempo en DM2 y función renal normal, utilizando el método del plato con 25% de HC en cada comida 1 .

LCD en personas con ERC sin DM

Debido al aporte proteico de las LCD y VLCD, la mayoría de los estudios no incluye pacientes con ERC avanzada. Bruci et al. implementaron, en pacientes obesos con ERC E1-E2, una VLCD (HC 20-50 g/día) durante 3-4 meses, y observaron una reducción del 10-20% del peso inicial, y franca mejoría del metabolismo glucémico y lipídico y del TFG. No se encontró alteración de los parámetros renales (PTH, Na, K, Ca, P), con ligero aumento del BUN (blood urea nitrogen) por mayor metabolismo proteico 11 .

Conclusión

Debido a la escasa evidencia, deben esperarse más estudios en DM y ERC 3,13 . Es importante el tipo de proteína utilizada, ya que el efecto negativo, o no, sobre la función renal depende del origen vegetal o animal 23 . Además hay que poner el foco en patrones alimentarios como la dieta mediterránea, la Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) o la plant based diet, que parecerían ser más adecuados para el manejo de la enfermedad renal por DM.

BIBLIOGRAFÍA

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