¿Por qué se deben utilizar las fórmulas para estimar la tasa de filtrado glomerular (TFG) en pacientes con menos de 60 ml/min/1.73m² con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes mellitus (DM)?

Se presentan múltiples problemáticas, dado que el marcador ideal no existe en la práctica clínica, ya que el mismo debería cumplir con las siguientes condiciones:

• Ser filtrado libremente a través de la barrera de filtración glomerular y no estar ligado a proteínas

• No ser secretado ni reabsorbido a nivel tubular.

• Ser biológicamente inerte.

• Difundir libremente en el espacio extracelular.

• No tener eliminación o degradación extrarrenal.

• Tener una producción constante.

• No tener interferencias con otros compuestos.

• Ser preciso y fácilmente reproducible.

• Resultar seguro.

• Ser económico.

Sin embargo, la única prueba que cumple estas condiciones y mide la TFG en forma precisa es la de la inulina, considerada el método de referencia pero solo realizable en estudios de investigación¹.

Existen métodos que intentan expresar la TFG lo más cercana a la real como, por ejemplo, la determinación de la creatinina sérica (CrS) a través de la cual se realiza la medición de clearance de creatinina medido (TFGm), o la estimación por fórmulas (TFGe) que presentan limitaciones que deben considerarse al momento de su aplicación². Se sugiere no evaluar la función renal con CrS aislada, sino utilizarla para la estimación con ecuaciones (1B).

Otros métodos -como cistatina C (2C), aclaramiento urinario o plasmático de iotalamato, 51Cr-ácido etilendiaminotetraacético (EDTA), iohexol y ácido 99mTc-dietilentriamina pentaacético (DTPA)1- son poco utilizados en la práctica clínica por su complejidad y costos (2B), por lo cual no se desarrollarán en este documento.

Creatinina plasmática

El dosaje de CrS se emplea ampliamente por su simplicidad y bajo costo, pero no debe considerarse en forma aislada por estar influenciado por múltiples factores que generan gran variabilidad, por lo cual no permiten expresar la TFG real (Figura 1). Debe determinarse por un método trazable con estándares internacionales: la espectrometría de masas por dilución isotópica (isotope dilution mass spectrometry, IDMS) se considera el método de referencia. En varios laboratorios aún se utiliza el método de Jaffé, que presenta una elevada tasa de interferencias que pueden descartarse si se realiza por el método enzimático, el cual elimina interferentes importantes, aunque no la totalidad^1-3 (Figura 1).

Clearance de creatinina (ClCr) (TFGm)

Se deben considerar dos problemáticas que se presentan al utilizar el ClCr para medir la TFG:

• La recolección incompleta de orina de 24 h es la causa más frecuente de errores en su valoración¹. La misma puede verse afectada en pacientes con evacuación incompleta de la vejiga por obstrucción o neuropatía.

• Los cambios que se producen en la secreción tubular de creatinina: cuando la TFG es normal, el componente secretor tubular de creatinina es aproximadamente del 20%, sobrevalorando el resultado final (una TFG “verdadera” de 100 ml/min/1,73 m² resultará en 120 ml/min/1,73 m²). Cabe destacar que la fracción secretada aumenta progresivamente a medida que disminuye la TFG, dando por resultado un ClCr que puede sobreestimarla significativamente¹.

Ante estas dificultades se desarrollaron fórmulas que intentan corregir la diferencia entre la TFGm y la real, especialmente en personas con TFG menores a 60 ml/min/1,73 m², con las limitaciones planteadas en el Cuadro 1.

Fórmulas para la estimación de la TFG

Las fórmulas avaladas actualmente son las ecuaciones del Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) y Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)^2,3, disponibles en el sitio web: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator o en la aplicación de National Kidney Foundation, que pueden descargarse en el teléfono celular. Los datos necesarios para calcular la TFGe son: el valor de CrS, la edad, el género y la raza. La diferencia de resultados entre ambas ecuaciones es mínima, pero puede ser mucho mayor si se compara con el ClCr a medida que cae la función renal. Las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO 2012) recomiendan utilizar CKD-EPI, dependiente de la CrS con método IDMS, con un nivel de recomendación 1A³. Se debe tener en cuenta que las situaciones que interfieren en la determinación de la CrS influyen en la validez de las fórmulas, por eso deben tenerse las mismas consideraciones descriptas en la Figura 1².

Las KDIGO 2012 recomiendan recurrir a la TFGm con otros biomarcadores (por ejemplo, cistatina C) cuando se sospechen causas de interferencia para la determinación de CrS y, por lo tanto, las fórmulas resulten menos confiables, con nivel de recomendación 2B (Cuadro 1)^3,4. En un futuro, se utilizará por su probable accesibilidad la ecuación que involucre a la cistatina C⁵.

Figura 1
Interferencias en la determinación de creatinina plasmática.

IDMS: espectrometría de masas por dilución de isótopos; IMC: índice de masa corporal.

Cuadro 1
Situaciones en que se recomienda realizar clearence de creatinina por variabilidad de las fórmulas².

IMC: índice de masa corporal.

¿Cada cuánto realizar la TFG?

• La estimación se debe realizar al menos una vez al año con una TFG mayor a 60 ml/min/1,73m² y más frecuentemente a medida que cae el filtrado o si se presenta albuminuria significativa^3,5. A medida que progresa la enfermedad renal, la frecuencia del control se debe realizar según el criterio médico, considerando la situación clínica general del paciente.

• La TFG debe evaluarse desde el momento del diagnóstico de la DM. A medida que progresa la enfermedad renal, la frecuencia del control se debe realizar según el criterio médico, considerando la situación clínica general del paciente (Cuadro 2).

• Al finalizar este documento se considera que, a futuro, es necesario desarrollar un biomarcador que pueda reemplazar a la inulina (con la misma exactitud) para evaluar la función renal. Sin embargo, basados en las actuales recomendaciones internacionales, tanto de DM como de ERC, desde el Comité de Nefropatía se recomienda el empleo de fórmulas, sobre todo en TFG menor de 60 ml/min/1,73 m².

Cuadro 2
Algoritmo para la evaluación de la función renal.

IDMS: espectrometría de masas por dilución de isótopos; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado; DM: diabetes mellitus.

BIBLIOGRAFÍA

1. Commendatore V, Curcio D, Proietti A, Facio ML, González A, De Marziani G, et al. Herramientas para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad renal diabética. En: Elber A. Diabetes mellitus y riñón: Enfoque transdisciplinario. 1º Ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Journal 2022;43-65

2. Levey AS, Coresh J, Tighiouart H, Greene T, Inker LA. Measured and estimated glomerular filtration rate: current status and future directions. Nat Rev Nephrol 2020;16(1):51-64.

3. Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-150.

4. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Erratum. 11. Chronic kidney disease and risk management: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S175-S184.

5. Martínez YV, Benett I, Lewington AJP, Wierzbicki AS; Guideline Committee. Chronic kidney disease: summary of updated NICE guidance. BMJ 2021 Sep 6;374:n1992.

Información adicional

Conflictos de interés: los autores declaran que no existe conflicto de interés.

Edita: Sello Editorial Lugones, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.