Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2

La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en adultos con diabetes mellitus (DM) es aproximadamente del 80%, y es al menos el doble de frecuente en personas con DM2, comparado con personas de la misma edad sin DM2^1-3. La coexistencia de HTA y DM aumenta notablemente el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca (IC), accidente cerebrovascular (ACV) y mortalidad por enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA)⁴. Adicionalmente, puede aumentar el riesgo de enfermedad microvascular, como nefropatía o retinopatía^3-5. La enfermedad renal crónica (ERC) se produce en el 25 al 40% de las personas con DM dentro de los 20 a 25 años de evolución de la enfermedad. Los beneficios del tratamiento antihipertensivo incluyen efectos a largo plazo de los fármacos sobre otros desenlaces como: reducción de la caída del filtrado glomerular, prevención y reducción de daño renal (albuminuria/proteinuria), de retinopatía⁶ y de enfermedad renal en etapa de enfermedad renal terminal^7,8. Además, el aumento de la presión arterial sistémica se ha considerado un factor importante que contribuye a la progresión de la enfermedad renal⁹ y el adecuado control de la presión arterial (PA) se considera un factor pronóstico favorable^10,11.

Según el último informe del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2018), publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM) en 2021, sobre el control de la PA en los últimos cuatro años (2015-2018) en comparación con los años 2011 a 2014, el porcentaje de pacientes que logró el objetivo de PA menor de 140/90 mmHg disminuyó de 74,2 a 70,4%, y este dato debe movilizar al equipo de salud para revisar la selección de los tratamientos y las estrategias destinadas a optimizar la adherencia terapéutica y minimizar la inercia clínica¹².

En personas con HTA y DM2, con o sin ERC, los cinco grupos de antihipertensivos -inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA II), antagonistas cálcicos dihidropiridínicos (AC-D), tiazidas y diuréticos símil tiazidas (TZ/STZ) y beta-bloqueantes (BB)- reducen los eventos cardiovasculares comparados con placebo. A corto y mediano plazo no habría diferencias entre los fármacos antihipertensivos, tanto para la reducción de eventos cardiovasculares como renales. Sin embargo, los IECA disminuyen la proteinuria y mejoran el filtrado glomerular independientemente de la PA y la DM. Los IECA combinados con AC-D probablemente retrasen la progresión de la nefropatía¹³.

El sacubitril/valsartán pertenece a un nuevo grupo de fármacos que contienen un inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina (ANSI). En el estudio PARADIGM-HF su uso resultó en una menor mortalidad cardiovascular y rehospitalizaciones por IC, en pacientes con IC y función ventricular reducida severa sintomática, en comparación con los tratados con enalapril¹⁴. En el estudio post hoc, se observaron menores valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en el grupo tratado con ANSI vs enalapril, que se tradujo en una reducción del 29% en la necesidad de agregar insulina para controlar la hiperglucemia¹⁵. Otros autores reportaron una franca mejoría en la resistencia a la insulina en pacientes obesos e hipertensos con el uso de ANSI¹⁶.

En las personas con DM e HTA, los objetivos de PA deben individualizarse a través de un proceso de toma de decisiones consensuadas que considere el riesgo cardiovascular, los potenciales efectos adversos de los fármacos antihipertensivos, el costo y las preferencias de los pacientes.

a) En personas con DM y elevado riesgo cardiovascular definido como:

- ECVA establecida (síndrome coronario agudo -SCA-, infarto de miocardio previo -IM-, ACV, accidente isquémico transitorio -AIT-, enfermedad vascular periférica -EVP-),

- o ateromatosis subclínica asociada (detectada por cualquier método),

- o riesgo cardiovascular elevado (≥15%) definido por la presencia daño de órgano blanco (proteinuria, clearance de creatinina <30 ml/min, retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda -HVI-, o lesiones tróficas en miembros inferiores),

- o tres o más factores de riesgo cardiovascular

-FRCV-: edad, HTA, dislipidemia, obesidad, tabaquismo,

- o debut temprano de DM1 con más de 20 años de evolución, se recomienda un objetivo de PA <130/80 mmHg si puede lograrse con seguridad cardiovascular, y sin eventos adversos asociados a los medicamentos.

b) En personas con DM e HTA con bajo riesgo de ECV (riesgo a 10 años de ECVA ≤ 15%), tratar la HTA con un objetivo <140/90 mmHg.

c) En mujeres con DM gestacional e HTA pre-existente, se sugiere un objetivo de PA de 110135/85 mmHg con la finalidad de reducir el riesgo de eclampsia y minimizar el retraso de crecimiento intrauterino¹⁷ (Cuadro 1).

La guía europea conjunta de la Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) y de la European Society of Hypertension (ESH) recomienda iniciar tratamiento con dos fármacos en todas las personas con HTA. Los fármacos recomendados en las personas con DM son un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona (ISRAA: IECA o ARAII) combinado con un AC-D o con un diurético TZ/STZ¹³. Aconseja tener en cuenta la mayor asociación de hipotensión ortostática en estos pacientes por neuropatía autonómica. Señala a la DM como una de las asociaciones concomitantes de HTA oculta, HTA resistente y de menor caída de la PA nocturna, así como dato para sospechar HTA secundaria debido a causa renal, tanto parenquimatosa como renovascular aterosclerótica, o bien, por síndrome de Cushing.

La Guía para el diagnóstico, evaluación de riesgo, prevención y tratamiento de la HTA de Canadá sugiere que todas las personas con HTA tratadas sean monitoreadas para la detección de la DM. En aquellas con HTA y DM, recomienda fármacos antihipertensivos según el riesgo cardiovascular global¹⁷. Sugiere IECA o ARAII como monoterapia inicial, sobre todo cuando tienen riesgo elevado (por ejemplo, microalbuminuria o enfermedad renal), de lo contrario podrían también ser alternativas AC-D o diuréticos TZ/STZ, evitando una disminución sustancial de la PA en quienes sea más probable o riesgosa (por ejemplo, ancianos frágiles, con o sin enfermedad renal o tratamiento sustitutivo renal o pacientes con neuropatía autonómica). El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) informa el riesgo de aparición de nueva DM de algunos antihipertensivos, como evento adverso (por ejemplo, BB+TZ)¹⁸. La Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la PA elevada en adultos, del American College of Cardiology (ACC) y de la American Heart Association (AHA) recomienda comenzar el tratamiento farmacológico con un IECA o un ARAII en presencia de albuminuria, dado que producen mayor disminución de la proteinuria y mejoran la tasa de filtración glomerular, en comparación a otras clases de medicamentos antihipertensivos¹⁹. En caso de requerirse combinaciones de fármacos, la Guía de la American Diabetes Association (ADA) y la Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) 2019 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, recomiendan un IECA o un ARA II en asociación con un AC-D para reducir la progresión de nefropatía hipertensiva en pacientes con albuminuria (RACo ≥30mg/g, relación albumina/ creatinina en orina de primera micción matinal)^20,21. Los betabloqueantes tienen indicación en el contexto de un IM previo, angina inestable o IC con fracción de eyección reducida, y no demostraron reducir la mortalidad como agentes reductores de la PA en ausencia de estas condiciones clínicas^20,21(Cuadro 2).

Cuadro 1
Objetivos de presión arterial en diabetes. Recomendaciones Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes 2021.

HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; PA: presión arterial; MAPA: monitoreo ambulatorio de la presión arterial; MDPA: monitoreo domiciliario de presión arterial; PAS: presión arterial diastólica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ECVA: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CV: cardiovascular; ACV: accidente cardiovascular; RACo: relación albúmina/creatinina en orina de primera micción matinal.

Cuadro 2
Recomendaciones.

HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; PA: presión arterial; CV: cardiovascular; PA: presión arterial; MAPA: monitoreo ambulatorio de la presión arterial; MDPA: monitoreo domiciliario de presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ACV: accidente cerebrovascular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista del receptor de angiotensina II; TZ/STZ: tiazida o simil tiazida.

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ANEXO

Figura
Algoritmo de tratamiento farmacológico recomendado.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; TZ/STZ: tiazida o símil tiazida; ARA II: antagonista del receptor deangiotensina II; AC-D: antagonista de los canales de calcio dihidropiridínico; HTA: hipertensión arterial. Los cinco grupos de fármacos antihipertensivos son efectivos para lograr el control de la PA, reducir eventos cardiovasculares(ACV, EC, ICC), mortalidad cardiovascular y global. Sin embargo, los IECA, ARA II y AC-D podrían ofrecer beneficios adicionales sobre otros desenlaces como la reducción de la caída del filtrado glomerular, la albuminuria/proteinuria y la enfermedad renal en etapa terminal. Recordar la mayor asociación con hipotensión ortostática (caída de la PAS >20 mmHg y/o de la PAD >10 mmHg dentro de los 3 minutos iniciales de bipedestación). La diabetes se asocia a HTA oculta, resistente y a menor caída de la PA nocturna. También es mayor la frecuencia de HTA secundaria a causa renal. Si el FGe <30 ml/min/1,73 m2 (estadios 4 y 5) debe realizarse el seguimiento junto con nefrología. En caso de no lograr la meta con terapia medicamentosa doble, derivar al cardiológo/especialista en HTA.

Información adicional

Conflictos de interés: La Dra. Solange Houssay recibió honorarios como disertante de los laboratorios Servier, Casasco y Novo Nordisk en los últimos 3 años. La Dra. Silvana Milrad recibió honorarios por disertaciones para el laboratorio Servier en los últimos 3 años. La Dra. Carolina Gómez Martín recibió honorarios por disertaciones para los laboratorios Novo Nordisk Pharma, Sanofi Aventis, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Abbott y Craveri. El Dr. Guillermo Dieuzeide fue investigador principal de protocolos de los laboratorios BMS, Novo Nordisk, Takeda y Sanofi, y recibió honorarios por asesoría de Glaxo, Novo Nordisk y AstraZeneca. La Dra. Ángela Luongo y el Dr. Diego Wappner declaran que no existe conflicto de interés.

Edita: Sello Editorial Lugones, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.