Recomendaciones

¿Cómo individualizar el tratamiento de la hipertensión arterial en las personas con diabetes mellitus tipo 2?

How to individualize arterial hypertension treatment in type 2 diabetes mellitus?

Houssay, Solange; Mirad, Silvana; Luongo, Ángela; Gómez Martín, Carolina; Wappner, Diego; Dieuzeide, Guillermo; Comité de Hipertensión Arterial y otros factores de riesgo cardiovascular

Solange Houssay

Hospital José María Ramos Mejía, Comité de Hipertensión Arterial y otros factores de riesgo cardiovascular, Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Silvana Mirad

Hospital de Rehabilitación Manuel Rocca, Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Ángela Luongo

Centro Médico Pueyrredón, Banfield, Provincia de Buenos Aires Argentina

Carolina Gómez Martín

Universidad de Buenos Aires (UBA), Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), Centro Integral de Endocrinología y Diabetes (CENDIA), Concordia, Entre Ríos Argentina

Diego Wappner

Fundación INFANT, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Guillermo Dieuzeide

Consejo de Certificación y Recertificación de Especialidades Médicas/ Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo/ Consejo Médico Provincia de Buenos Aires (CREM/SAEM/CMPBA), Hospital Nuestra Sra. Del Carmen, Chacabuco, Provincia de Buenos Aires Argentina

Comité de Hipertensión Arterial y otros factores de riesgo cardiovascular

Sociedad Argentina de Diabetes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes

Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina

ISSN: 0325-5247

ISSN-e: 2346-9420

Periodicidad: Cuatrimestral

vol. 56, núm. 2, Sup., 2022

editor@revistasad.com

Recepción: 31 Marzo 2022

Aprobación: 23 Junio 2022

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/451/45137024513702015/

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Resumen: En las personas con diabetes mellitus (DM) e hipertensión arterial (HTA), los objetivos de presión arterial (PA) deben individualizarse considerando el riesgo cardiovascular, los potenciales efectos adversos de los fármacos antihipertensivos, y el costo y las preferencias de los pacientes. En personas con DM y elevado riesgo cardiovascular un objetivo de PA <130/80 mmHg sería apropiado si puede lograrse con seguridad. Si el riesgo cardiovascular es bajo, tartar la HTA con un objetivo <140/90 mmHg. En embarazadas con DM gestacional (DMG) e HTA preexistente, se sugiere un objetivo de PA de 110-135/85 mmHg con la finalidad de reducir el riesgo de eclampsia y minimizar el retraso de crecimiento intrauterino.

Palabras clave: diabetes, hipertensión arterial.

Abstract: In patients with diabetes mellitus (DM) and hypertension (HP), blood pressure (BP) goals should be individualized considering cardiovascular risk, potential adverse effects of antihypertensive medications, cost, and patient preferences. In people with DM and high cardiovascular risk, a BP target <130/80 mmHg would be appropriate if it can be achieved safely. If cardiovascular risk is low, treat hypertension with a target <140/90 mmHg. In pregnant women with gestational diabetes mellitus (GDM) and preexisting hypertension, a BP target of 110-135/85 mmHg is suggested to reduce the risk of eclampsia and minimize intrauterine growth restriction.

Keywords: diabetes, arterial hypertension.

Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2

La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en adultos con diabetes mellitus (DM) es aproximadamente del 80%, y es al menos el doble de frecuente en personas con DM2, comparado con personas de la misma edad sin DM2 1-3 . La coexistencia de HTA y DM aumenta notablemente el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca (IC), accidente cerebrovascular (ACV) y mortalidad por enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) 4 . Adicionalmente, puede aumentar el riesgo de enfermedad microvascular, como nefropatía o retinopatía 3-5 . La enfermedad renal crónica (ERC) se produce en el 25 al 40% de las personas con DM dentro de los 20 a 25 años de evolución de la enfermedad. Los beneficios del tratamiento antihipertensivo incluyen efectos a largo plazo de los fármacos sobre otros desenlaces como: reducción de la caída del filtrado glomerular, prevención y reducción de daño renal (albuminuria/proteinuria), de retinopatía 6 y de enfermedad renal en etapa de enfermedad renal terminal 7,8 . Además, el aumento de la presión arterial sistémica se ha considerado un factor importante que contribuye a la progresión de la enfermedad renal 9 y el adecuado control de la presión arterial (PA) se considera un factor pronóstico favorable 10,11 .

Según el último informe del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 2018), publicado en el New England Journal of Medicine (NEJM) en 2021, sobre el control de la PA en los últimos cuatro años (2015-2018) en comparación con los años 2011 a 2014, el porcentaje de pacientes que logró el objetivo de PA menor de 140/90 mmHg disminuyó de 74,2 a 70,4%, y este dato debe movilizar al equipo de salud para revisar la selección de los tratamientos y las estrategias destinadas a optimizar la adherencia terapéutica y minimizar la inercia clínica 12 .

En personas con HTA y DM2, con o sin ERC, los cinco grupos de antihipertensivos -inhibidores de enzima convertidora de angiotensina II (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA II), antagonistas cálcicos dihidropiridínicos (AC-D), tiazidas y diuréticos símil tiazidas (TZ/STZ) y beta-bloqueantes (BB)- reducen los eventos cardiovasculares comparados con placebo. A corto y mediano plazo no habría diferencias entre los fármacos antihipertensivos, tanto para la reducción de eventos cardiovasculares como renales. Sin embargo, los IECA disminuyen la proteinuria y mejoran el filtrado glomerular independientemente de la PA y la DM. Los IECA combinados con AC-D probablemente retrasen la progresión de la nefropatía 13 .

El sacubitril/valsartán pertenece a un nuevo grupo de fármacos que contienen un inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina (ANSI). En el estudio PARADIGM-HF su uso resultó en una menor mortalidad cardiovascular y rehospitalizaciones por IC, en pacientes con IC y función ventricular reducida severa sintomática, en comparación con los tratados con enalapril 14 . En el estudio post hoc, se observaron menores valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en el grupo tratado con ANSI vs enalapril, que se tradujo en una reducción del 29% en la necesidad de agregar insulina para controlar la hiperglucemia 15 . Otros autores reportaron una franca mejoría en la resistencia a la insulina en pacientes obesos e hipertensos con el uso de ANSI 16 .

En las personas con DM e HTA, los objetivos de PA deben individualizarse a través de un proceso de toma de decisiones consensuadas que considere el riesgo cardiovascular, los potenciales efectos adversos de los fármacos antihipertensivos, el costo y las preferencias de los pacientes.

a) En personas con DM y elevado riesgo cardiovascular definido como:

- ECVA establecida (síndrome coronario agudo -SCA-, infarto de miocardio previo -IM-, ACV, accidente isquémico transitorio -AIT-, enfermedad vascular periférica -EVP-),

- o ateromatosis subclínica asociada (detectada por cualquier método),

- o riesgo cardiovascular elevado (≥15%) definido por la presencia daño de órgano blanco (proteinuria, clearance de creatinina <30 ml/min, retinopatía, hipertrofia ventricular izquierda -HVI-, o lesiones tróficas en miembros inferiores),

- o tres o más factores de riesgo cardiovascular

-FRCV-: edad, HTA, dislipidemia, obesidad, tabaquismo,

- o debut temprano de DM1 con más de 20 años de evolución, se recomienda un objetivo de PA <130/80 mmHg si puede lograrse con seguridad cardiovascular, y sin eventos adversos asociados a los medicamentos.

b) En personas con DM e HTA con bajo riesgo de ECV (riesgo a 10 años de ECVA ≤ 15%), tratar la HTA con un objetivo <140/90 mmHg.

c) En mujeres con DM gestacional e HTA pre-existente, se sugiere un objetivo de PA de 110135/85 mmHg con la finalidad de reducir el riesgo de eclampsia y minimizar el retraso de crecimiento intrauterino 17 (Cuadro 1).

La guía europea conjunta de la Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) y de la European Society of Hypertension (ESH) recomienda iniciar tratamiento con dos fármacos en todas las personas con HTA. Los fármacos recomendados en las personas con DM son un inhibidor del sistema renina angiotensina aldosterona (ISRAA: IECA o ARAII) combinado con un AC-D o con un diurético TZ/STZ 13 . Aconseja tener en cuenta la mayor asociación de hipotensión ortostática en estos pacientes por neuropatía autonómica. Señala a la DM como una de las asociaciones concomitantes de HTA oculta, HTA resistente y de menor caída de la PA nocturna, así como dato para sospechar HTA secundaria debido a causa renal, tanto parenquimatosa como renovascular aterosclerótica, o bien, por síndrome de Cushing.

La Guía para el diagnóstico, evaluación de riesgo, prevención y tratamiento de la HTA de Canadá sugiere que todas las personas con HTA tratadas sean monitoreadas para la detección de la DM. En aquellas con HTA y DM, recomienda fármacos antihipertensivos según el riesgo cardiovascular global 17 . Sugiere IECA o ARAII como monoterapia inicial, sobre todo cuando tienen riesgo elevado (por ejemplo, microalbuminuria o enfermedad renal), de lo contrario podrían también ser alternativas AC-D o diuréticos TZ/STZ, evitando una disminución sustancial de la PA en quienes sea más probable o riesgosa (por ejemplo, ancianos frágiles, con o sin enfermedad renal o tratamiento sustitutivo renal o pacientes con neuropatía autonómica). El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) informa el riesgo de aparición de nueva DM de algunos antihipertensivos, como evento adverso (por ejemplo, BB+TZ) ¹⁸. La Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la PA elevada en adultos, del American College of Cardiology (ACC) y de la American Heart Association (AHA) recomienda comenzar el tratamiento farmacológico con un IECA o un ARAII en presencia de albuminuria, dado que producen mayor disminución de la proteinuria y mejoran la tasa de filtración glomerular, en comparación a otras clases de medicamentos antihipertensivos 19 . En caso de requerirse combinaciones de fármacos, la Guía de la American Diabetes Association (ADA) y la Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) 2019 del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, recomiendan un IECA o un ARA II en asociación con un AC-D para reducir la progresión de nefropatía hipertensiva en pacientes con albuminuria (RACo ≥30mg/g, relación albumina/ creatinina en orina de primera micción matinal) 20,21 . Los betabloqueantes tienen indicación en el contexto de un IM previo, angina inestable o IC con fracción de eyección reducida, y no demostraron reducir la mortalidad como agentes reductores de la PA en ausencia de estas condiciones clínicas 20,21 (Cuadro 2).

Cuadro 1
Objetivos de presión arterial en diabetes. Recomendaciones Sociedad Argentina de Cardiología-Sociedad Argentina de Diabetes 2021.

HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; PA: presión arterial; MAPA: monitoreo ambulatorio de la presión arterial; MDPA: monitoreo domiciliario de presión arterial; PAS: presión arterial diastólica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ECVA: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CV: cardiovascular; ACV: accidente cardiovascular; RACo: relación albúmina/creatinina en orina de primera micción matinal.

Cuadro 2
Recomendaciones.

HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; PA: presión arterial; CV: cardiovascular; PA: presión arterial; MAPA: monitoreo ambulatorio de la presión arterial; MDPA: monitoreo domiciliario de presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; ACV: accidente cerebrovascular; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonista del receptor de angiotensina II; TZ/STZ: tiazida o simil tiazida.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kannel WB, Wilson PW, Zhang TJ. The epidemiology of im-paired glucose tolerance and hypertension. Am Heart J 1991 Apr;121(4 Pt 2):1268-73.

2. Tarnow L, Rossing P, Gall MA, Nielsen FS, Parving HH. Prevalence of arterial hypertension in diabetic patients before and after the JNC-V. Diabetes Care 1994 Nov;17 Suppl 11:1247-51.

3. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000 Aug 12;321 (Suppl) 7258:412-9.

4. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993 Feb;16 Suppl 2:434-44.

5. Do DV, Wang X, Vedula SS, Marrone M, Sleilati G, Hawkins BS, et al. Blood pressure control for diabetic retinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 31;1:CD006127.

6. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015 Feb 10;313 Suppl 6:603-15.

7. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016 Feb 24;352:i717-227.

8. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood-pressure-lowering treatment on outcome incidence in hypertension. Should blood pressure management differ in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and metaanalysis of randomized trials. J Hypertens 2017 May;35 Suppl 5:922-44.

9. Brazy PC, Stead WW, Fitzwilliam JF. Progression of renal insufficiency: role of blood pressure. Kidney International 1989;35:6704. doi.org/10.1038/ki.1989.37 231. Acceso: mayo 2022.

10. Hannedouche T, Albouze G, Chauveau P, Lacour B, Jungers P. Effects of blood pressure and antihypertensive treatment on progression of advanced chronic renal failure. American Journal of Kidney Diseases 1993;21:131-7. doi: 10.1016/02726386(93)70104-7 232. Acceso: mayo 2022.

11. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW, et al. The effects of dietary protein restriction and bloodpressure control on the progression of chronic renal disease. NEJM 1994;330:877-84. doi: 10.1056/nejm199403313301301. Acceso: mayo 2022.

12. Fang M, Wang D, Coresh J, Selvin E. Trends in diabetes treatment and control in U.S. adults, 1999-2018. NEJM 2021;384 (23):2219-28.

13. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti-Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018 Sep 1;39Suppl 33:3021-104.

14. Mc Murray John JV, Packer M, Akshay S Desai, et al. Angiotensin-neprilisin inhibition versus enalapril in heart failure. NEJM 2014;371:993-1004.

15. Seferovic JP, et al. Effect of sacubitril-valsartan versus enalapril on glycaemic control in patients with heart failure and diabetes: a post hoc analysis from de PARADIGM HF trial. Lancet Diabetes & Endocrinology 2017;Suppl 5:333-40.

16. Jordan J, Stinkens R, Jax T, S Engeli et al. Improved insulin sensitivity with angiotensin receptor neprilysin inhibition in individuals with obesity and hypertension. Clinical Pharmacology & Therapeutics 2017;101 (Issue 2):254-263.

17. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrien K, et al. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults and children. Can J Cardiol 2018 May;34 Suppl 5:506-25.

18. National Clinical Guideline Centre (UK). Hypertension. 2011 Aug (Citado: 13/02/18) Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK83274/. Acceso: mayo 2022.

19. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ ASG/ASPC/NMA/PCNA. Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2018 Oct 23;138 Suppl 17: e484–594.

20. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021;44 Suppl. 1: S125–S150. doi: 10.2337/dc21.S010. Acceso: mayo 2022.

21. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial, 2019. Buenos Aires, Argentina. Dirección Nacional de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles. Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/ent/index.php/informacion-equipos-de-salud/guias-de-practica-clinica. Consultado: mayo 2022.

ANEXO

Figura
Algoritmo de tratamiento farmacológico recomendado.

IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; TZ/STZ: tiazida o símil tiazida; ARA II: antagonista del receptor deangiotensina II; AC-D: antagonista de los canales de calcio dihidropiridínico; HTA: hipertensión arterial. Los cinco grupos de fármacos antihipertensivos son efectivos para lograr el control de la PA, reducir eventos cardiovasculares(ACV, EC, ICC), mortalidad cardiovascular y global. Sin embargo, los IECA, ARA II y AC-D podrían ofrecer beneficios adicionales sobre otros desenlaces como la reducción de la caída del filtrado glomerular, la albuminuria/proteinuria y la enfermedad renal en etapa terminal. Recordar la mayor asociación con hipotensión ortostática (caída de la PAS >20 mmHg y/o de la PAD >10 mmHg dentro de los 3 minutos iniciales de bipedestación). La diabetes se asocia a HTA oculta, resistente y a menor caída de la PA nocturna. También es mayor la frecuencia de HTA secundaria a causa renal. Si el FGe <30 ml/min/1,73 m2 (estadios 4 y 5) debe realizarse el seguimiento junto con nefrología. En caso de no lograr la meta con terapia medicamentosa doble, derivar al cardiológo/especialista en HTA.