Efectos de la cirugía bariátrica en preservar la función renal y en la morbimortalidad del paciente con diabetes mellitus y enfermedad renal

Effects of bariatric surgery on preserving kidney function and morbidity and mortality in patients with diabetes and kidney disease

¿Cómo evaluar tasa de filtrado glomerular? ¿Medición o estimación?

La determinación de la tasa de filtrado glomerular (TFG) es el mejor índice para evaluar la función renal (FR), así como el grado de alteración y la progresión de la ERC. Se filtran 180 litros de plasma por día aproximadamente (125 ml/min), pero el valor real depende de la edad, sexo y tamaño corporal (130 y 120 ml/min/1,73 m² en hombres y mujeres, respectivamente), con variaciones interindividuales.

Existen múltiples formas complejas de valorar la TFG con exactitud (aclaramiento de inulina, iotalamato, iohexol) pero en la práctica clínica diaria se realiza mediante fórmulas basadas en la creatinina sérica (Crs), a través del clearance de creatinina.

El clearance de creatinina medido (ClCr-m) puede modificarse por el estado nutricional, la masa muscular, la ingesta de carne o dietas vegetarianas, pudiéndose sobrevalorar la TFG, dado que la Crs es filtrada y secretada por el túbulo renal (10-20% mayor) e infravalorar por errores en la recolección de la muestra de diuresis de 24 h. Debería considerarse realizar la indexación o el ajuste del ClCr-m a la superficie corporal (SC).

En consecuencia, se generaron diferentes ecuaciones diseñadas en base al uso del valor de la Crs en relación a edad, sexo, peso, talla y raza/etnia, obviando la necesidad de recoger orina de 24 h. Se define así el Cl Cr estimado o calculado (Cl Cr e), siendo las fórmulas más utilizadas Modification of diet in renal disease (MDRD) y Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)¹. La ecuación CKD-EPI se desarrolló para proveer una estimación más exacta en individuos con TFG normal o levemente reducida, incluyendo población con y sin ERC, con amplio rango de TFG².

Dadas las dificultades con los cambios en la producción y secreción de Cr, se diseñaron ecuaciones que incluyen cistatina C (cysC) con modificaciones según sexo masculino, talla y peso elevados, masa magra elevada, masa grasa, marcadores de inflamación, edad y trastornos tiroideos. Se ha postulado que los niveles séricos de cys C correlacionan con mayor exactitud con la TFG comparado con Crs³. La combinación de ambas determinaciones en una sola ecuación parecería definir una mejor estimación de TFG que si se utilizan en forma aislada⁴.

Marcadores de FG para determinación de TFG en sujetos con CB

La pérdida de masa muscular con descenso rápido e importante de peso genera una sobrestimación de TFG luego de la realización de CB⁵. En la población general la evidencia se basa en estimaciones de TFG más que en mediciones de TFG. El valor en la población obesa es limitado: primero, las ecuaciones se formularon a partir de población no obesa, sin poder validarlas; segundo, el descenso de peso posquirúrgico implica disminución de la masa muscular y masa grasa; tercero, existe un fenómeno de hiperfiltrado glomerular que favorece el descenso de niveles de Crs prequirúrgicos, lo cual revierte con el descenso de peso. Es de destacar que la cysC permite inferir la TFGe sin influencia de la masa muscular, definiéndose como un marcador probablemente más fiable de FR en población obesa⁶.

El uso de CKD-EPI Cr-cys C es la que mejor estima TFGm antes y después de la cirugía, por lo cual se sugiere el uso de múltiples marcadores de filtrado en futuras investigaciones de cambios en la FR en el contexto de CB.

Efectos de la CB en FR medida en pacientes con TFG conservada

En un metaanálisis, Navaneethan et al.⁹ evidenciaron, en una población con TFG normal o elevada que se sometió a CB, una reducción de la TFG m no indexada en promedio de 25 mL/min. No obstante, para definir si esa normalización del hiperfiltrado podría extrapolarse a beneficios renales a largo plazo, deberían desarrollarse nuevos estudios.

Efectos de la CB en FR medida en pacientes con ERC

Un número limitado de estudios evaluó el efecto de la CB en pacientes con ERC. En un estudio realizado por Navaneethan et al. se evaluaron pacientes con creatinina plasmática ≥1,3 mg/dl y se realizó medición TFG m con iothalamato previo a la cirugía, 3, 6 y 12 meses posteriores a la misma. A diferencia de los estudios con TFG conservada, esta determinación medida no indexada se mantuvo sin cambios a los 12 meses (82,0-80,5 ml/min, P= 0,3), mientras que cuando se realizó TFG m indexada a SC, la TFG m se incrementó de 50 a 64 ml/min/1,73 m² a los 12 meses (P=0,02)¹⁰. Se observó que existe relación entre estos incrementos y los descensos en niveles de leptina, lo que permite inferir que la inflamación y disregulación de adipocitoquinas pueden considerarse factores que favorecerían el desarrollo de ER en este grupo poblacional¹¹.

Tanto la albuminuria como la proteinuria han descendido pos-CB. De todas formas, no puede definirse si el beneficio es por efecto directo del descenso de peso o por mejora de niveles de tensión arterial y/o resistencia a la insulina¹².

Efectos de la CB en resultados renales

Chang et al.¹³ compararon una cohorte que realizó CB vs tratamiento no quirúrgico, en un seguimiento a 9 años, evaluando eventos renales. En el grupo CB se observó una reducción del 58% del riesgo descenso de TFG y disminución del 57% de duplicación de creatinina o ESRD (eGFR <15 ml/min/1,73 m² o ingreso a diálisis) (Figura 1). El efecto protector asociado con la CB persistió en aquellos con TFG <90 mL/min/1,73 m2, HTA y DM. Con respecto a la trayectoria de la TFGe, el grupo en que se realizó cirugía experimentó inicialmente un incremento de 4,6 mL/min/1,73 m² al primer año y reducción de 0,7 mL/min/1,73 m² al final del quinto año, comparado con basal. El grupo que realizó tratamiento no quirúrgico experimentó disminución media de 1,5 mL/min/1,73 m² al año y disminución media de 6,3 mL/min/1,73 m² al finalizar el quinto año, comparado con basal.

Se ha postulado que el tipo de procedimiento quirúrgico podría presentar beneficios renales diferentes. Por ejemplo, en una población de 714 pacientes con ERC E3-4 se reportó una mejora en TFGe luego de la cirugía de bypass gástrico en Y-de- Roux vs manga gástrica con un seguimiento a tres años¹⁴.

Como conclusión, se considera que la eficacia del tratamiento quirúrgico es menor en población con ERC avanzada, lo cual permite considerar que el mismo debería desarrollarse en etapas más precoces de la misma.

Figura 1
Resultados renales por grupo de tratamiento.

eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; ESRD: enfermedad renal crónica estadio final; BGYR: bypass gástrico en Y de Roux.

Adaptado de: Chang et al.¹³.

Figura 2
Porcentaje de reducción de peso total poscirugía bariátrica según estadios ERC.

%TWL: porcentaje de pérdida de peso total; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada.

Adaptado de: Hansel et al.¹⁵.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2013; 3 (Suppl):1-150.

2. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J, CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150(9):604-12.

3. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 2008; 51(3):395-406.

4. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, Kusek JW, Manzi J, Van Lente F, Zhang YL, Coresh J, Levey AS, CKD-EPI Investigators. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 2012; 367(1):20-9.

5. Chang AR, Greene T, Wang X, et al. The effects of weight change on glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2015; 30 (11):1870-7.

6. Baxmann AC, Ahmed MS, Marques NC et al. Influence of muscle mass and physical activity on serum and urinary creatinine and serum cystatin c. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 (2): 348-354.

7. Friedman AN, Moe S, Fadel WF, et al. Predicting the glomerular filtration rate in bariatric surgery patients. Am J Nephrol 2014; 39:8-15.

8. Brøchner-Mortensen J, Rickers H, Balslev I. Renal function and body composition before and after intestinal bypass operation in obese patients. Scand J Clin Lab Invest 1980; 40(8):695-702.

9. Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, et al. Weight loss interventions in chronic kidney disease: a systematic reviewand meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4 (10):1565-74.

10. Navaneethan SD, Malin SK, Arrigain S, et al. Bariatric surgery, kidney function, insulin resistance, and adipokines in patients with decreased GFR: a cohort study. Am J Kidney Dis 2015; 65(2):342-347.

11. MacLaughlin HL, Hall WL, Patel AG, et al. Weight loss, adipokines, and quality of life after sleeve gastrectomy in obese patients with stages 3-4 CKD: a randomized controlled pilot study. Am J Kidney Dis 2014; 64(4):660-3.

12. Li K, Zou J, Ye Z et al. Effects of bariatric surgery on renal function in obese patients: a systematic review and meta analysis. PLoS One 2016;11(10):e0163907.

13. Chang AR, Chen Y, Still C, et al. Bariatric surgery is associated with improvement in kidney outcomes. Kidney Int 2016; 90:164-171.

14. Imam TH, Fischer H, Jing B, et al. Estimated GFR before and after bariatric surgery in CKD. Am J Kidney Dis 2017; 69(3):380-388.

15. Hansel B, Arapis K, Kadouch D, et al. Severe chronic kidney disease is associated with a lower efficiency of bariatric surgery. Obes Surg 2019; 29(5):1514-1520.

Información adicional

Conflictos de interés: La Dra. Susana Gutt declara haber recibido honorarios por consultoría, disertación y/o entrenamiento de disertantes de los laboratorios Novo Nordisk, Raffo y Bagó. La Dra. Fabiana Vázquez manifiesta haber recibido honorarios por consultoría, disertación y/o entrenamiento de disertantes de los laboratorios Novo Nordisk, Boehringer Ingelheim, AstraZeneca, Servier, Lilly y Merck. La Gloria Viñez declara haber recibido honorarios por consultoría, disertación y/o entrenamiento de disertantes de los laboratorios Servier, Boehringer Ingelheim, Novartis, Merck Sharp & Dohme, Sanofi Aventis, Bayer y Novo Nordisk. El resto de los autores declara que no existe conflicto de interés.