Administración pública y salud pública

Administración pública y salud pública

Soler Porro, Aida Barbarita; Corratgé Delgado, Héctor; González, Sonia María; Arocha Mariñó, Carmen; Carnota Lauzán, Orlando

Aida Barbarita Soler Porro

aidasoler@infomed.sld.cu

Ministerio de Salud Pública (MINSAP). La Habana, Cuba. 2Centro Internacional de Salud Las Praderas. La Habana, Cuba. 3Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba Cuba

Héctor Corratgé Delgado

Ministerio de Salud Pública (MINSAP). La Habana, Cuba. 2Centro Internacional de Salud Las Praderas. La Habana, Cuba. 3Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba Cuba

Sonia María González

Ministerio de Salud Pública (MINSAP). La Habana, Cuba. 2Centro Internacional de Salud Las Praderas. La Habana, Cuba. 3Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba Cuba

Carmen Arocha Mariñó

Ministerio de Salud Pública (MINSAP). La Habana, Cuba. 2Centro Internacional de Salud Las Praderas. La Habana, Cuba. 3Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba Cuba

Orlando Carnota Lauzán

Ministerio de Salud Pública (MINSAP). La Habana, Cuba. 2Centro Internacional de Salud Las Praderas. La Habana, Cuba. 3Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba Cuba

Revista de Información científica para la Dirección en Salud. INFODIR

Editorial Ciencias Médicas, Cuba

ISSN-e: 1996-3521

Periodicidad: Cuatrimestral

núm. 39, 2022

infodir@infomed.sld.cu

Recepción: 01 Julio 2022

Aprobación: 04 Noviembre 2022

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/445/44537374453737016/

Modelo de publicación sin fines de lucro para conservar la naturaleza académica y abierta de la comunicación científica

ePub generado a partir de XML JATS4R

Resumen: Introducción: La administración, dirección, gobierno o gerencia surge desde el primer momento en el que el ser humano tuvo que realizar acciones que sobrepasan su capacidad física, intelectual o ambas. Históricamente, la administración pública ha sido un mal ejemplo de institución eficiente, no pudiera decirse que le hayan faltado intentos de ordenar su trabajo con la idea de hacer bien las cosas.

Objetivo: Describir la evolución, las tendencias y las transformaciones de la administración pública y su desarrollo específico en el campo de la salud pública. Desarrollo: Se realizó una revisión de la literatura científico-técnica que comprendió: artículos especializados, informes, programas y guías de sociedades científicas, resúmenes de congresos científicos y comisiones de estudio, documentos del gobierno y del estado, sitios especializados de universidades que incluyó a programas de estudio, tesis de grado, cursos y seminarios web.

Conclusiones: La administración pública es la que crea condiciones estratégicas, tácticas y operativas para que las sucesivas funciones de organización, dirección y control se conciban de una manera racional y constituyan entre todas, el modo armónico en que se suponen se produzcan los hechos.

Palabras clave: administración pública, gestión pública en salud, salud pública.

Abstract: Introduction: The administration, direction, government or management arises from the first moment in which the human being had to carry out actions that exceed their physical, intellectual capacity or both. Historically, the public administration has been a bad example of an efficient institution, not it could be said that attempts to organize their work with the idea of doing things well have been lacking.

Objective: To describe the theoretical and methodological foundations, trends and transformations of public administration and its specific development in the field of public health.

Development: A review of the scientific-technical literature was carried out, which included: specialized articles; reports, programs and guides of scientific societies; summaries of scientific congresses and study commissions; government and state documents; specialized university sites including study programs; thesis; courses and webinars.

Conclusions: The public administration is the one that creates strategic, tactical and operational conditions so that the successive functions of organization, direction and control are conceived in a rational way and constitute among all the harmonic way in which the events are supposed to occur.

Keywords: public administration, public health management, public health.

Introducción

Los estudios de Fayol y Taylor aportaron, a inicios del siglo XX todo lo que era necesario para considerar la administración como una disciplina independiente con sus propios conceptos, reglas y modo de operar.(1) Fayol se concentró en lo que llamó “funciones de la administración” y creó los principios básicos de la disciplina muchos de los cuales está aún vigente. Taylor aportó el estudio de tiempo y movimientos a partir de lo cual elevó, significativamente la productividad industrial, aunque a costa de una explotación desmedida del obrero. Sus conceptos de enfoque a procesos y simplificación y racionalización del trabajo, siguen vigentes, aunque necesariamente actualizados.(2)

En los años 80 y 90 del siglo XX se empieza a hablar de gestión pública con la idea preconcebida de emplear un término originado en el mundo empresarial reflejo de una manera de dirigir diferente, en el que la orientación principal es el cliente, paciente, consumidor, pasajero o como quiera que se identifique a la persona que consume el producto o el servicio.(3)

Esta renovación de la administración pública se extendió en poco tiempo no solo en los países llamados de altos ingresos sino también en algunos de los otros. Por esta línea es posible encontrar denominaciones como gestión, gerencia o gobernanza (siempre con el apellido de “pública”). En la práctica actual de la administración pública, el cambio de nombre no es un simple ardid de propaganda, sino un cambio tan profundo que los especialistas consideran que debe llamarse de otra manera. Es válido acompañar el cambio con la diferencia en nombre, siempre que efectivamente refleje el nuevo escenario, ya que no siempre los cambios que se hacen son los que deben ser o no tienen que ver con el nombre que se le da.

El objetivo del artículo fue describir la evolución, las tendencias y las transformaciones de la administración pública y su desarrollo específico en el campo de la salud pública.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura científico-técnica que comprendió: artículos especializados, informes, programas y guías de sociedades científicas,

resúmenes de congresos científicos y comisiones de estudio, documentos del gobierno y del estado, sitios especializados de universidades, que incluyó programas de estudio, tesis de grado, cursos y seminarios web e incluso la prensa. Se utilizó el motor de búsqueda Google Académico y los descriptores: administración pública (antecedentes, desarrollo histórico, la teoría burocrática de la administración, los intentos de reformas de la administración pública); gestión pública; gerencia en salud.

Desarrollo Breve panorama histórico de la administración pública

La administración, dirección, gobierno o gerencia surge desde el primer momento en que el ser humano tuvo que realizar acciones que sobrepasaban su capacidad física, intelectual o ambas. Esta condición requería incorporar colaboradores y recursos, combinarlos, ponerlos en función de esa tarea y que alguien asumiera la responsabilidad de conducir y regular todas las operaciones, a manera de lo que hoy se conoce como liderazgo.

Las maneras de solucionar tal necesidad estaban en función del asunto que se requería resolver que podía ser, lo mismo, la caza de un animal de grandes dimensiones, la recogida de cosechas, la conquista de otros territorios, la respuesta a epidemias y desastres naturales o el traslado masivo a otros territorios. En muchas de estas situaciones el papel de líder resultaba muchas veces la diferencia entre el éxito y el fracaso y en consecuencia, la veneración o no hacia esas personas.

La administración pública. Primeros grandes avances La edad antigua(4,5,6)

El gran despliegue de la administración pública comienza de forma temprana durante la edad antigua y se manifiesta de numerosas maneras: estructuras centrales de poder; introducción de los registros y de la contabilidad; grandes obras a nivel central que mostraban un dominio básico de habilidades y tecnologías gerenciales. Está asociada, por supuesto, al surgimiento del estado y

del gobierno y en consecuencia al trabajo a escala de reino. Se destacan, entre otros, Egipto, Grecia, Roma y China.

Egipto

Egipto disponía de un gobierno central con un poder prácticamente absoluto que se expresaba en una red de instituciones y subordinados, lo cuales pasaban por un riguroso proceso que incluía: selección, entrenamiento, especialización y supervisión. Disponía de un sistema de impuestos basado en las ventas y, por tanto, demandaba el empleo de procedimientos contables. Se hacían proyecciones y se preparaban planes para su ejecución. Sus monumentales obras formaban parte de una concepción técnica como la división del trabajo, los procesos sincronizados y el control de operaciones.

Grecia

La concepción de la administración pública griega era eminentemente democratizada. El gobierno estaba dirigido por la ekklesia, que representaba la máxima autoridad, pero al mismo tiempo, permitía la participación del pueblo en asambleas públicas en el que se tomaban las decisiones más importantes mediante mano alzada. La decisión emitida por esta vía era irrevocable.

En términos de gobierno, Grecia contaba con varios de los más grandes filósofos de la antigüedad: Platón, Sócrates, Aristóles y Pericles que desarrollaron ideas de gran valor sobre la organización administrativa, la especialización, las aptitudes diferenciadas, el perfeccionamiento del estado y la selección previa del personal a trabajar en la administración.

Roma

El imperio romano se caracterizó por un diseño centralizado de su organización que le sirvió como punto de partida para extender su dominio por toda Europa y parte significativa de Asia. Inicialmente se formó como una república pero al convertirse en el gran imperio que fue; primero pasó al sistema consular y después al proconsular. Cada procónsul tenía bajo su dirección un territorio determinado.

Con posterioridad al cristianismo se convierte en una autocracia militar con ciertos niveles de delegación de autoridad en los llamados prefectos pretorianos.

China

La parte conceptual de la administración pública, se desarrolló notablemente durante la China antigua. Varios filósofos crearon las reglas e ideas sobre las cuales debía ejecutarse, muchas de las cuales son totalmente vigentes. Se destacan, entre ellos, Chow y Confucio. Conceptos como definir claramente los objetivos, hacer los procesos con eficiencia, el ser humano como herramienta fundamental, estudiar los problemas antes de emitir juicio, trabajar con ética profesional, conducta noble y sin ánimo de lucro, son claros ejemplos.

La edad media. El feudalismo(7,8)

A la caída del imperio romano, la administración geográfica de los romanos se transformó en un sistema feudal, que persistió durante el periodo medieval. El vasallaje hizo que las personas se congregaran alrededor de los soberanos como sus supremos protectores. Quedaron mejor definidas las estructuras verticales y el poder de cada nivel, fue esclarecido que la autoridad se delega pero no la responsabilidad y en general, se aprecia tendencia a la descentralización, pero lo más significativo fue el surgimiento de la iglesia católica como una organización sólida, muy poderosa y con una clara definición de funciones, interrelaciones y niveles de decisión.

Durante ese período, Nicolás Maquiavelo (1469-1527) publica “El príncipe” en cuya obra establece pautas para el trabajo de los líderes, en este caso el rey. Su libro es objeto de estudio en las actuales escuelas de negocios.

La edad media estuvo marcada por un retroceso cultural e intelectual notables; el dominio mediante la superstición, la ignorancia y el vasallaje, la violencia y la irracionalidad, la subyugación total de los siervos. Se le describe como la “edad oscura”. Sin embargo, algunos investigadores aclaran que no se tiene en cuenta que existieron numerosos pueblos y civilizaciones, fuera de Europa, que progresaron notablemente durante esos siglos y que en la propia Europa surgieron las primeras universidades de la historia.(9)

La edad moderna(10)

El gran salto conceptual y práctico de la administración pública estuvo liderado por Francia y muchos de sus intelectuales más notables. En fecha tan temprana como 1576, Jean Bodin (1530-1596) publica “Los Seis Libros de la República” que tuvo una gran repercusión en el pensamiento político y filosófico de los años posteriores. Su hipótesis principal era la categoría de “soberanía”. Se le considera el gran teórico de la administración pública moderna y, de hecho, logra expresarla como una disciplina, que es de hecho su contribución más importante.

La edad contemporánea

La revolución francesa, con sus grandes transformaciones generó desencadenó una nueva visión de la administración pública. Según Guerrer (11) …” una revolución administrativa precedió a la revolución política, de modo que al estar sólidamente asentada la centralización heredada por el antiguo régimen, la administración pública quedó firmemente establecida. Los franceses sufrieron desde 1789 varias revoluciones que cambiaron de manera radical la organización del gobierno”.

Lo anterior quedó claramente definido con la publicación por parte de Charles- Jean Bonnin, (1772-1846) de “Principios de la Administración Pública” en diferentes ediciones: 1808, 1809; 1812 y un compendio de los tres anteriores en 1829, lo que lo sitúa al frente de la era moderna de la administración pública del siglo XIX.

Ya a las alturas del siglo XX el sociólogo y economista alemán Max Weber (1864- 1920) da a conocer la teoría burocrática de la administración pública que, en su opinión es la manera más eficiente de organización con reglas y procedimientos claramente establecidos.(12) El auge mayor de esta teoría se produce a partir de los años 40´ del siglo XX, promovida por sus seguidores.

A principios del siglo XX, Woodrow Wilson (1856-1924) quien fuera presidente de los EE.UU., publica “El estudio de la administración”, en el cual actualiza y mejora algunas de las ideas de Weber y muestra un enfoque más actual de la

administración pública. Es una obra considerada, al igual que las anteriormente mencionadas, como clásicas en este campo.

Los avances de la administración pública durante los años posteriores hasta estos días están influidos por el desarrollo paralelo de la administración de negocios que en, buena medida, marca los avances más notables, los avances científicos, técnicos y tecnológicos y, la tendencia a hacer de esta disciplina un eficiente generador de satisfacciones y bienestar al ciudadano. Estos aspectos se desarrollarán más adelante.

Las fuentes de la ineficiencia de la administración pública

Si bien se ha supuesto que, históricamente, la administración pública ha sido un mal ejemplo de institución eficiente, no pudiera decirse que le hayan faltado intentos de ordenar su trabajo con la idea de hacer bien las cosas. En realidad, normas, instrucciones, leyes y mecanismos de regulación es, posiblemente, de lo que más le ha sobrado y los autores consideran que es precisamente esa abundancia, una de las causas de su inmovilismo y pobres resultados.

Para un análisis histórico del problema, se pudiera profundizar en el concepto desarrollado en los años 40 del pasado siglo a partir de las teorías de Max Weber (1864-1920), para entonces ya fallecido, que a su vez se apoyaba en conceptos tradicionales generados después del renacimiento.(13) Se basaba en algunas “buenas ideas”:

Carácter legal de las normas y reglamentos. Carácter formal de las comunicaciones.

Carácter racional y división del trabajo. Impersonalidad de las relaciones.

Jerarquía de la autoridad.

Rutinas y procedimientos estandarizados. Competencia técnica y meritocracia.

Especialización de la administración. Profesionalización de los participantes.

Completa previsión del funcionamiento.

Se pensó en la administración como una estructura mecánica de convertir entradas en productos, en el que cada punto tiene establecido qué tiene que hacer y lo hace. Así operaba la industria. El punto débil está en que el factor humano no se expresa de esa forma, dada su capacidad natural de pensar, razonar, aceptar o resistir.

Weber asumía que esta forma de administrar poseía numerosas ventajas que, por cierto, se parecen mucho a las que buscan en la actualidad los organizadores contemporáneos.(14) Sin embargo, los autores consideran que el mayor interés estaría en revisar la lista que el propio Weber presentaba acerca de las desventajas, a las cuales denominaba disfunciones:

Interiorización de las normas y apego a los reglamentos. Importar imagen Formalismo y papeleo excesivos.

Resistencia al cambio.

Despersonalización de las relaciones.

Jerarquización con base en el proceso decisorio.

Conformidad extrema con rutinas y procedimientos. Importar imagen Exhibición de símbolos de autoridad.

Dificultad en la atención a los clients.

Conflictos con el público.

Esta lista, sorprendentemente bien hecha, pudiera considerarse como un retrato del funcionamiento de las administraciones públicas, al menos hasta las reformas organizativas realizadas en los últimos diez años.(15)

“La administración pública burocrática clásica fue adoptada porque era una alternativa muy superior a la administración patrimonialista del estado. Mientras tanto, la propuesta de eficiencia en que se basaba, no se reveló en la realidad práctica. En el momento en que el pequeño estado liberal del siglo XIX dio definitivamente lugar al gran estado social y económico del siglo XX, se verificó que no garantizaba ni rapidez, ni buena calidad, ni bajo costo, para los servicios prestados al público. En realidad, la administración burocrática es lenta, costosa,

auto-referida, poco o nada orientada hacia la atención de las demandas de los ciudadanos.”(16)

La escuela burocrática no encontró mucho eco en el ambiente empresarial que continuó su avance en el empleo de métodos y herramientas de la gerencia, enfocadas justamente a evitar estas y otras “disfunciones”. Para los autores, lo real es que ayudó a que el burocratismo como término crítico se convirtiera, en alguna medida, en la barrera de la ineficiencia y en la insatisfacción de los ciudadanos.(17)

El esquema de los diez puntos anteriormente presentado ha estado presente en la concepción teórica y práctica de las administraciones públicas y, en alguna medida pareciera que no habría otra manera de ejercer sus funciones, sino sobre esas bases.(18)

En el caso cubano, lo más complicado, es que las disfunciones de la administración pública han transvasado sus propias fronteras y alcanzado el terreno de las empresas con sus correspondientes efectos negativos, en algunos casos en forma de directivas desde arriba y otras como contagio. Fidel Castro apuntó: “Crear burocracia es echar por el vertedero recursos humanos, es convertir un hombre o una mujer en un ciudadano inútil y parasitario; es echar por la borda la energía y la inteligencia humanas, que deben emplearse en cosas útiles a la sociedad, en cosas útiles a los seres humanos”.(19)

La administración pública y los sistemas de salud pública Influencias heredadas y propias

La salud es con toda seguridad uno de los encargos más importantes de la administración pública en cualquier país. El carácter social de la producción en salud(20) implica que no es suficiente con tener un organismo que la atienda directamente, sino que se requieren políticas y acciones nacionales que involucren a todos los factores, instituciones, ramas y sectores en función de asegurar el bienestar y la salud de la población.

Tales características implican un típico proceso de liderazgo que desborda muchas de las tradiciones reconocidas como válidas en el campo de la administración pública.(21,22)

Según Carnota Lauzán,(23) muchas de las ineficiencias, despilfarros, irracionalidades y malas decisiones que se reconocen como existentes en la administración pública aparecen reflejadas en los sistemas y servicios de salud pública y, en alguna medida, a veces parecen como naturales. Sin embargo, el propio autor destaca “Por otra parte, no todos los problemas de ineficiencia en los sistemas y servicios de la salud pública pueden achacarse a la herencia de la administración pública. Hay otros que tienen un carácter propio originado en paradigmas superados o no y por enfoques que no han tenido en cuenta las particularidades de este sector.”

El enfoque gerencial de los sistemas y servicios en salud

Dentro del campo de la administración pública, los sistemas y servicios en salud han sido pioneros en asimilar los avances en materia de habilidades y tecnologías gerenciales desarrolladas con éxito por las empresas y organizaciones del mundo de los negocios. Junto con disciplinas generadas específicamente para dichos sistemas y servicios, tales como la epidemiología y la intersectorialidad, se han incorporado y adaptados, con mucha rapidez, el cuadro de mando integral, la organización orientada al paciente, la gestión de calidad, los sistemas integrados basados en digitalización y tiempo real, el liderazgo, la gestión por procesos, el enfoque Lean (renombrado como Lean-sanidad), la gestión por competencias, el empoderamiento y la referenciación competitiva, entre otros.(24,25,26,27,28)

Todos estos cambios han generado también el interés en sustituir el término administración y su vieja asociación con el burocratismo y la ineficiencia por denominaciones más representativas como gerencia en salud, gestión en salud o gobernanza.(29,30) Estos autores consideran que, posiblemente el avance más notable de la incorporación de la gerencia de negocios es haber pasado de una concepción hegemónica de los servicios de salud a un enfoque en el que predomina, la experiencia del paciente, el compromiso del paciente y las organizaciones orientadas al paciente.(31)

La salud como uno de los encargos más importantes de la administración pública

América Latina inicia una batalla entre dos posiciones antagónicas: el aseguramiento y mercantilización de los servicios médicos, por una parte, y los sistemas únicos y públicos de la salud como un derecho universal, social y humano por la otra.(32)

En los sistemas de salud latinoamericanos hay dos tendencias: una dirigidas a concentrar los servicios públicos y colectivos dentro de un sistema único y, por otro, a transferir competencias de las autonomías subnacionales. Dentro de los países con tendencia a la unificación se encuentran: Chile, Costa Rica y Brasil y actualmente avanzan en esa dirección Argentina y Colombia.(33,34,35)

Es necesario que toda la población esté cubierta con servicios básicos de salud, los que tienen el propósito de elevar el nivel de salud y la satisfacción de la población por lo que los sistemas de salud al ser un conjunto de instituciones coordinadas, integradas y regionalizadas con funciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, constituyen un elemento del desarrollo social y un instrumento de justicia social.(36)

Todo lo relativo al interior del sistema de salud resulta insuficiente si no se toman en cuenta cuáles son las políticas y estrategias de la organización superior; las normas y legislaciones del gobierno y las condiciones económicas en su papel como inmovilizador o dinamizador del sistema.(37)

La salud pública como esfuerzo organizado de la sociedad y el estado por la salud, bienestar y la calidad de vida trasciende a los servicios de salud. La conducción de los procesos en los servicios de salud resulta compleja, por lo que se hace necesario dirigir con fundamentos científicos, dado que la gerencia en salud o administración en salud es ciencia, técnica y arte. Además, la intersectorialidad, el componente político y tecnológico de la gerencia para dar respuesta a la determinación social de la salud.(38)

Las particularidades de los sistemas y servicios de salud determinan que la conducción de estos se sustente en conceptos, objetivos, valores y modos de actuar que le son específicos, por lo que se hace más complejo, las relaciones entre los componentes de un sistema, la forma particular y el grado en que se conforman sus interacciones, lo que permite hablar de particularidades en

determinado tipo de sistema, lo que accede a un mejor diseño de políticas, estrategias, programas e intervenciones.(39)

En la segunda mitad del siglo XX, la introducción de la ciencia en la vida cotidiana se aceleró extraordinariamente con la revolución científico-técnica. La ampliación e intensidad de la introducción de los resultados científicos en la vida impuso la necesidad de reconsiderar las nociones sobre el lugar de la ciencia en el sistema de valores de la cultura. Dentro de este desarrollo científico uno de los apremiantes que más controversia ha ocasionado es precisamente el impacto de esta revolución en el campo de la salud.(40,41)

El sistema cubano de salud pública

Desde la década del 70 del pasado siglo se creó el sistema único de salud en Cuba, que fue el primero de este tipo en el continente americano; así quedaba preparado el camino para su perfeccionamiento y desarrollo.

El Ministerio de Salud Pública (MINSAP) es el organismo rector del Sistema Nacional de Salud (SNS) y, por lo tanto, el encargado de dirigir, ejecutar y controlar la aplicación de las políticas del estado y del gobierno en materia de salud pública y de desarrollar las ciencias médicas y la industria médico farmacéutica. Sus principios rectores están sustentados en el carácter estatal y social de la medicina; accesibilidad y gratuidad de los servicios.

Dicho acceso no está determinado por el nivel de ingreso, ocupación en la economía o pertenencia a un sistema de aseguramiento público o privado.(42) Su estrategia para el acceso y la cobertura universales de salud descansa sobre tres principios claves: salud como derecho humano, la equidad y la solidaridad. Está organizado por niveles de atención y ofrece una cobertura universal que se aprecia en la atención médica y epidemiológica de la población, sin distinción de color de la piel, credo, ubicación geográfica, o situación económica, social o política.(43)

El sistema de salud cubano, como organismo de la administración pública, tiene como objetivo incrementar los niveles de salud, la calidad de los servicios, y la satisfacción de la población y de los prestadores.(44)

Administración pública y el sistema de salud en función del ciudadano La doble voz administración pública significa servir o cuidar a la ciudad o al pueblo, se trata en definitiva de cambiar el paradigma de un modelo de atención basado en el médico y la enfermedad, en el cual el paciente tiene un rol pasivo como receptor de un tratamiento, hacia un modelo en el cual el paciente ocupa un lugar protagónico, participa activamente de su tratamiento y transformándose en un verdadero “socio” de su propia atención. Para algunos, el concepto de atención centrada en el paciente está implícito en el nombre, sencillamente, en la forma que sienten que la atención debería ser brindada, para otros, el concepto les provoca cierta aprensión y/o escepticismo.

Dentro de los principios de la atención centrada en el paciente, se encuentran:(45)

El respeto por los valores, las preferencias y necesidades expresadas por los pacientes.

La coordinación e integración de la atención. Importar imagen Información, comunicación y capacitación.

Confort físico.

Apoyo emocional y alivio de tensiones y ansiedades. Importar imagen Participación de familias y amigos.

Continuidad de atención en las transiciones asistenciales y acceso a la atención.

Los compromisos de la administración pública en la sociedad contemporánea son múltiples, complejos y constantes. Se orientan al tratamiento y solución de las demandas sociales, políticas y económicas, las cuales compiten para ingresar a la agenda de las respuestas institucionales y tener así, los apoyos y recursos que permiten trascender en la vida colectiva. La intervención de la administración pública en la sociedad, tiene diversos matices que la configuran como un sistema de políticas públicas diferenciadas, encaminadas a modificar y solucionar aspectos puntuales de las condiciones de la vida colectiva.(46)

Estudios realizados en cuanto a las experiencias de los pacientes durante el servicio demuestran que, en el recorrido por el sistema de salud, los pacientes no

reciben cosas que para ellos son tan importantes como el abordaje técnico de la enfermedad: un trato digno, cálido y humano que reduzca el estrés, ser escuchados, apoyo físico y emocional, respeto a sus familiares y amigos, entorno tranquilo, rapidez en la atención, e información clara y directa, entre otros valores que determinan su experiencia cuando interactúan con el personal de las organizaciones de salud.(47)

Mylod(48) y Della(49) plantean que el paciente es un candidato a sufrir, no solo por su enfermedad, sino también por la angustia de una larga espera, un ceño fruncido, intimidad violada, estudios duplicados, innecesariamente, fallas de coordinación en el equipo tratante, complicaciones intrahospitalarias y otras causas evitables. Lee(50) señala que “de hecho, la profesión evade tan sistemáticamente referirse al sufrimiento, que las revistas médicas ni siquiera utilizan ese término para describir la experiencia del paciente”.

La administración debe estar al servicio de los ciudadanos, por lo que necesario monitorear sistemáticamente las necesidades del personal que atiende para satisfacerlas convenientemente y lograr eficacia en los propósitos de desarrollo socioeconómico y elevación de la calidad de vida de la sociedad. Asimismo, debe garantizar el orden y la tranquilidad pública; proteger los derechos ciudadanos, exigir el cumplimiento de los deberes; defender la cultura y los principios éticos y morales de la sociedad; así como mejorar las condiciones generales del funcionamiento del aparato del estado. Para el cumplimiento de estos objetivos, se hace necesario que la administración pública trabaje por agregar valor a la sociedad, es decir que opere en función de que los ciudadanos reconozcan su actividad, pues es, en definitiva, para los que se trabaja.(51)

La orientación al bienestar ciudadano como lema de la administración pública contemporánea

Todas las administraciones públicas han asumido en los últimos años, como uno de sus objetivos prioritarios, constituir una administración moderna, capaz de garantizar la prestación de los servicios públicos en la forma más eficaz y articular acciones de gobierno que procuran la satisfacción de los intereses de los ciudadanos.

El ciudadano, por su condición de contribuyente, entre otras cosas, critica a la administración porque sus aportaciones fiscales no se encuentran compensadas por la calidad de los servicios públicos. Se ha extendido la sensación de que, en muchas ocasiones, en lugar de estar las administraciones públicas al servicio de los ciudadanos, son éstos quienes están a su servicio; o, en el peor de los casos, que la administración está al servicio de sus propios trabajadores. Numerosas experiencias negativas son suficientes para recelar de la eficacia de su administración; dudan de la capacidad gestora de las personas encargadas del servicio, y no confían en que las administraciones públicas puedan solventar sus problemas y dar respuesta a sus necesidades.(52)

Con respecto a los servicios de salud, estas concepciones demandan el desarrollo de un sistema centrado en las necesidades del paciente y sus familiares, con enfoque intersectorial, la participación comunitaria, la autonomía de los pacientes y la capacidad de decidir sobre su salud.

La salud pública y su enfoque gerencial. Logros

Para estos autores, los sistemas y servicios de salud constituyen organizaciones artificiales creadas por el hombre para alcanzar objetivos relacionados con el bienestar y la salud de las personas y los ciudadanos. Este punto de vista no las diferencia de otras, también organizaciones artificiales, que tienen objetivos que cumplir, resultados que entregar, recursos que emplear y desarrollos que alcanzar. Si se estudian a fondo sus llamadas deficiencias, detrás de ellas hay en su casi totalidad debilidades, fallas e ignorancia con respecto a las entidades que han tenido éxito ya sean del mundo de los negocios e incluso de aquellas no orientadas a utilidades, como el caso de las fundaciones. Tal éxito es un producto de un manejo inteligente del liderazgo en todas sus manifestaciones, punto de vista que enfatiza Peter Drucker en todo su legado histórico.(53)

La incorporación consiente y personalizada de las habilidades gerenciales que mayor éxito han tenido en las empresas de negocio, ha sido la base fundamental por la que muchos sistemas y servicios de la salud hayan logrado modificar la imagen que los ciudadanos tenían de su trabajo, elevado la eficiencia y la experiencia de los pacientes en un proceso que en la actualidad ha llegado a la

asimilación de los avances más recientes tales como la digitalización de los procesos, el enfoque al paciente y la interoperabilidad.(54)

Consideraciones finales

Dentro de todo el proceso de la gestión pública, la administración pública es la que crea condiciones estratégicas, tácticas y operativas para que las sucesivas funciones de organización, dirección y control se conciban de una manera racional y constituyan entre todo el modo armónico en que se suponen se produzcan los hechos.

Todas las funciones de la gerencia tienen el mismo valor e importancia e incluso dependen entre sí recíprocamente. Cada una tiene técnicas específicas en cuanto a cómo se diseñan y ejecutan, además de algunas que le son comunes a todas. La interdependencia entre ellas obliga a que ninguna debe construirse de manera que dificulte, contradiga o limite a las otras. Si bien, los objetivos estratégicos son ciertos para todas las funciones, el papel de cada una es armonizar suficientemente con respecto a las restantes para que dichos objetivos realmente se cumplan.

Uno de los puntos principales que se critica con respecto al burocratismo es que su concepción, desde los primeros instantes, ha descansado en conceptos originados en las leyes de la mecánica, sobre la base de que cada parte hace un pedazo del conjunto y todos después armonizan naturalmente. La administración pública y en general, ninguna organización creada por el hombre, responde a las leyes de la mecánica, sino a las de las disciplinas de tipo social y, por mucho que se conciban e implanten normas y modelos, lo que las personas piensan, hacen, se comunican, se agrupan o se desagrupan, creen o confían, se escapa al rigor de los papeles.

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Conflicto de intereses

Las autoras declaran que no existe conflicto de intereses.