Factores de riesgo relacionados con el parto prematuro en El Salvador
Risk factors related to preterm birth in El Salvador
Alerta, vol. 2, núm. 2, pp. 144-152, 2019
Ministerio de Salud
Artículo original
Recepción: 18 Junio 2019
Aprobación: 12 Julio 2019
Publicación: 31 Julio 2019
Citación recomendada: Chavarría L. Factores de riesgo relacionados con el parto prematuro en El Salvador. Alerta. 2019;2(2):144-152. DOI: 10.5377/alerta.v2i2.7922
Resumen: Introducción. El parto prematuro constituye un problema de salud pública, considerado como un factor de alto riesgo de morbilidad, discapacidad y mortalidad neonatal. Objetivo. Caracterizar los factores de riesgo relacionados con el parto prematuro en El Salvador. Metodología . Estudio transversal analítico de los factores de riesgo relacionados con el parto prematuro en mujeres que recibieron atención del parto en el sistema público de salud, a nivel nacional, durante el año 2017. Los datos fueron obtenidos del Sistema Informativo Perinatal. Se analizó un total de 44 891 casos. Las variables cualitativas fueron analizadas a través de valores absolutos y frecuencias y las cuantitativas, a través de valores absolutos, frecuencia y medidas de tendencia central, con el programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) versión 24. El análisis de relación de variables, se realizó con el programa Epidat versión 3,1, a través del cálculo de razones de prevalencia (RP) y del cálculo del Odds Ratio (OR), ambos análisis con un intervalo de confianza del 95 % y un valor de p < 0,05. Resultados. El 9,5 % de los partos atendidos fueron prematuros. El análisis de riesgo a través del cálculo de razones de prevalencia mostró que las mujeres con embarazo múltiple presentan 14 veces mayor probabilidad de presentar un parto prematuro. El parto prematuro fue 4,7 veces más frecuente en las mujeres con antecedentes clínicos de diabetes mellitus y 2,4, con el antecedente de hipertensión arterial. Conclusiones. Las mujeres que presentan un embarazo múltiple y las embarazadas con antecedentes clínicos de enfermedades crónicas y antecedente obstétrico de preeclampsia tienen más posibilidades de presentar un parto prematuro. Así mismo, la obesidad y la edad inadecuada para el embarazo, principalmente, en mujeres mayores a 35 años.
Palabras clave: Parto prematuro, El Salvador, embarazo, factor de riesgo.
Abstract: Introduction. Preterm birth is a public health problem, considered a high risk factor for morbidity, disability and neonatal mortality. Objective. Characterize risk factors related to preterm birth in El Salvador. Methodology. Analytical cross-sectional study of risk factors related to preterm birth, in women who received childbirth care in the national public health system, during 2017. Data was obtained from the Perinatal Information System. 44 891 cases were analyzed. Qualitative variables were analyzed through absolute values and frequencies, and the quantitative variables, through absolute values, frequency and central tendency measures, using the Statistical Package for the Social Science (SPSS) version 24 program. The analysis of relation of variables, was performed with the Epidat version 3.1 program, through the calculation of prevalence ratios (PR) and the calculation of Odds Ratio (OR), both analysis with a 95 % confidence interval and a value of p <0,05. Results. 9,5 % of the deliveries attended were preterm. The risk analysis through the calculation of prevalence ratios showed that women with a multiple pregnancy were 14 times more likely to have a preterm birth. Preterm birth was 4,7 times more frequent in women with a clinical history of diabetes mellitus and 2,4 times more frequent, with a history of high blood pressure. Conclusions. Women who have a multiple pregnancy and pregnant women with a clinical history of chronic diseases, and an obstetric history of preeclampsia, are more likely to have a preterm birth. Likewise, obesity and inadequate age for pregnancy, mainly women over 35 years, are also related to preterm birth.
Keywords: Preterm birth, El Salvador, pregnancy, risk factor.
Introducción
El parto prematuro se define como el nacimiento que ocurre antes de completarse las 37 semanas o los 259 días de gestación, desde el primer día de la última menstruación1 y constituye uno de los mayores desafíos para la medicina perinatal.
Se estima que alrededor de 15 millones de niños nacen prematuramente cada año, a nivel mundial y más de 1 millón mueren por causas asociadas2, lo que puede considerarse una epidemia. En América Latina y el Caribe, el 8,6 % (10 800) del total de nacimientos en América Latina y el Caribe son prematuros2.
La prematurez constituye un factor de alto riesgo de morbilidad y mortalidad en los niños menores de 5 años2, debido a las complicaciones asociadas, entre ellas las alteraciones nutricionales, para lo cual se requiere: seguimiento nutricional, evaluación del crecimiento, desarrollo neurocognitivo y evaluación sensorial que incluyen el seguimiento oftalmológico, auditivo y de alteraciones motoras, la severidad de estas es inversamente proporcional a la edad gestacional3.
A nivel familiar, también se genera una situación de crisis, debido al estado de salud del recién nacido y a la responsabilidad que asumirá la familia para realizar los cuidados básicos en el hogar, lo cual representa un desafío para la economía familiar, incluyendo los salarios perdidos. Además, se producen efectos emocionales como estados de ansiedad y depresión en los miembros de la familia4.
El parto prematuro se asocia con múltiples factores como el antecedente de parto prematuro5, la edad de la madre (< 20 años o > 35 años)5,6, embarazos múltiples7,8, hipertensión arterial5, enfermedades maternas como infección del tracto urinario, vaginosis bacteriana, enfermedad periodontal, entre otras6. Además, existen complicaciones propias del embarazo como la ruptura prematura de membranas5 y la enfermedad hipertensiva del embarazo que se asocian como causa del parto prematuro.
El Salvador estableció un plan nacional, a fin de reducir al menos hasta 8 por cada 1000 nacidos vivos, las muertes prevenibles en niños menores de 1 año, este implica la detección oportuna del riesgo reproductivo y la vigilancia de la salud materna e infantil10.
Es así como se han alcanzado coberturas de más de 90 % de atención prenatal y del 98 % en parto institucional11 y el Sistema Informático Perinatal (SIP) contribuye a la toma de decisiones en la atención materna y neonatal.
En El Salvador, a pesar de las estrategias implementadas para la mejora de la atención materna e infantil en vías de reducir la tasa de mortalidad en niños, la incidencia de la prematurez alcanza el 10,7 %, constituyendo más del 60 % de todas las muertes ocurridas en niñas y niños en el primer año de vida12. Y la tasa de mortalidad en menores de 5 años de 9,2 por 1000 nacidos vivos13, la prematurez, que está influenciada por diferentes factores de las mujeres, previo o durante el embarazo, ocupa el primer lugar entre las causas de mortalidad neonatal12, por esta razón este estudio se plantea determinar los factores de riesgo relacionados con el parto prematuro en El Salvador.
Metodología
Tipo y área de estudio
Este es un estudio transversal analítico, en el cual se incluyeron las mujeres que recibieron atención del parto en los hospitales públicos de El Salvador en el período de enero a diciembre 2017. Consiste en el análisis secundario de la base de datos del SIP, implementado en las 28 maternidades del Ministerio de Salud desde el año 2004 como una estrategia para el seguimiento y el análisis individual de la embarazada, a través de la captación de la información de las atenciones recibidas en los establecimientos públicos de salud a nivel nacional y que da paso a la creación de la base de datos.
Fuente y selección de datos
El formulario utilizado para la recolección de la información perinatal, es bajo el estándar establecido por el Centro Latinoamericano de Perinatología14y es registrada en los 28 hospitales que cuentan con atención obstétrica.
El proceso de atención perinatal, consiste en la obtención de datos a partir de las etapas de confirmación del embarazo, inscripción en control prenatal, consultas antenatales, procedimiento obstétrico correspondiente y el egreso hospitalario de la madre y el recién nacido. Luego, esta información es registrada en el formulario de Historia Clínica Perinatal Regional del Centro Latinoamericano de Perinatología14. Y finalmente, se pasa a la etapa de digitación de la información, que es incorporada en el SIP.
La base de datos fue exportada a una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2016, en la cual se seleccionaron las variables: domicilio, edad, escolaridad, estado civil, lugar del parto; antecedentes familiares, personales y obstétricos; datos de la gestación actual, datos de la atención del parto y del recién nacido, asignándole un código de identificación a cada caso.
La base de datos tenía un total de 58 665 partos registrados, de los cuales se excluyeron 156 casos duplicados, correspondientes a embarazos múltiples, 962 a mujeres de otras nacionalidades y 12 656 por falta de información en la variable semana de gestación o en el registro de dato antropométrico. El análisis se realizó tomando en cuenta un total de 44 891 partos.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables seleccionadas, mediante el programa Statistical Package for the Social Science (SPSS) versión 24. Luego, se realizó un análisis de relación de variables, con el programa Epidat versión 3,1, para identificar la prevalencia de la condición o enfermedad en las personas con el factor de riesgo, a través del cálculo de razones de prevalencia (RP) y de la probabilidad que tienen las personas de desarrollar la enfermedad o condición dado que poseen el factor de riesgo, a través del cálculo del Odds Ratio (OR). Para ambos análisis se utilizó un intervalo de confianza del 95 % y un valor de p <0,05.
Aspectos éticos
Este estudio no estuvo vinculado al análisis de muestras provenientes de humanos, se realizó un análisis secundario de la base de datos a partir de los casos reportados por los hospitales públicos. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de ética del Instituto Nacional de Salud Los casos incluidos fueron identificados con un código individual y la información fue manejada únicamente por el autor.
Resultados
Datos demográficos
Las 44 891 mujeres que recibieron atención del parto en el sistema público de salud se encontraban entre los 10 y 52 años (promedio de 23,5; desviación estándar, DE = 6,87), el 72,9 % de ellas entre los 19 y 35 años. La edad gestacional promedio al momento del parto fue 39 semanas. De acuerdo a la gravidez, el 73,2 % eran primigestas. El 43,4 % de las embarazadas se encontraban en peso normal al momento de la inscripción prenatal. El 58,7 % asistieron de manera adecuada al control prenatal (ajustado a la edad gestacional). Por otra parte, el 0,6 % presentó embarazo múltiple. Además, se identificaron antecedentes de morbilidad, siendo las más frecuente la eclampsia (0,8 %) y la hipertensión arterial (0,7 %). El 9,5 % (4 252) presentaron un parto prematuro.
Características demográficas de las mujeres con parto prematuro
En la Tabla 1 se describen las principales características demográficas de las mujeres con parto prematuro muestran que el rango de edad en que se presentaron los embarazos, fue de 17 a 49 años. La edad gestacional promedio al momento del parto prematuro fue 34 semanas (desviación estándar, DE = 2,9). El 78,1 % (3 322) de partos prematuros fueron mujeres adultas y el 21,9 % (930) corresponden a adolescentes. Por otra parte, el 30,5 % (1 295) de embarazos prematuros se encuentran en personas menores de 19 años y mayores de 35.
En cuanto a la escolaridad, el 53,3 % (2 267) estudió hasta la secundaria o un grado mayor y el 46,7 % (1 985) hasta un nivel de primaria o menor. El 85,4 % tenían una pareja estable y el 14,6 % (621) eran solteras.
La mayoría de las mujeres con parto prematuro, 71 % (3 021), se encontraban en su primer embarazo. El 57,7 % (2 454) presentaban estado nutricional inadecuado. La asistencia al control prenatal fue de manera adecuada en el 63,1 % (2 684). El 96,3 % (4 096) correspondieron a embarazos únicos y el 3,7 % (156) restante a embarazos múltiples.
Los antecedentes personales de morbilidad se presentaron en el 2,9 % (124) de mujeres con parto prematuro. En el 1,6% (68) de las embarazadas se registró el antecedente de hipertensión arterial. El antecedente de preeclampsia se identificó en 1,6 % (69). La eclampsia como antecedente, en 0,2 % (7). Por otro lado, el 1,6 % (67) tenían antecedente de diabetes. La cardiopatía como antecedente se registró en 0,2 % (8). El 0,1 % (3) tenía antecedente de nefropatía. El 0,1 % (3) el antecedente de tuberculosis. El VIH se registró en 1 caso.
La infección de vías urinarias al momento del parto se presentó en el 7 % (298) de las mujeres que concluyeron con un parto prematuro. La situación de violencia se registró únicamente en 2 casos con parto prematuro.
Factores de riesgo
La Tabla 2, muestra las probabilidades de riesgo y de presencia de parto prematuro con base en los factores de riesgo. Las mujeres con edad menor a 19 años y mayor a 35 tienen más probabilidades de un parto prematuro (OR = 1,20, IC95 % = 1,12 – 1,29). Por otra parte, en los embarazos múltiples existe 14 veces mayor probabilidad de concluir con un parto prematuro (OR = 14,16, IC95 % = 11, 06 – 18,13).
El parto prematuro tuvo mayor frecuencia en mujeres con enfermedades crónicas. Se identificó que, en embarazadas con antecedente de diabetes, el parto prematuro se presenta casi cinco veces más que en quienes no la padecen (RP=4,71, IC95 % = 3,52 – 6,30). Así mismo, el parto prematuro fue más frecuente en mujeres con antecedente de nefropatía (RP = 2,87, IC95 % = 0,79 – 10,41).
Las embarazadas con antecedentes de hipertensión arterial tienen dos veces más probabilidades de finalizar su embarazo con un parto prematuro (OR = 2,46, IC95 % = 1,88 – 3,21). De igual forma, las mujeres con antecedente de cardiopatía tienen doble probabilidad de presentar un parto prematuro (OR=2,25, IC95 % = 1,04 – 4,87).
La prematurez fue más frecuente en mujeres con obesidad detectada en su primer control prenatal (RP = 1,08, IC95 % 1,02 – 1,15). A pesar que el parto prematuro se presentó con mayor frecuencia en las mujeres con escolaridad de primaria o menor (RP = 1,00, IC95 % 0,97 – 1,03), este dato no es estadísticamente significativo. El control prenatal inadecuado no incrementó el riesgo de parto prematuro (RP = 0,88, IC95 % 0,85 – 0,92).
Discusión
El parto prematuro en las mujeres salvadoreñas se presentó en 1 de cada 10 nacimientos, comparable con los datos registrados a nivel mundial2. Casi la tercera parte de las mujeres que presentaron un parto prematuro se encontraban en edades extremas de la vida fértil, algunos estudios han identificado que este grupo se asocia con mayor frecuencia con el parto antes de las 37 semanas de gestación, haciendo énfasis en el embarazo en mayores de 35 años9,15, en quienes se suma la aparición de enfermedades crónicas. Sin embargo existen estudios en los que la adolescencia no se ha identificado como un factor de alto riesgo de parto prematuro7,16. Waldenström et al., encontró que el parto prematuro se presenta con mayor frecuencia en el grupo de mujeres de 30 a 34 años y mayores y principalmente en el primer embarazo17.
Por otra parte, el nivel educativo en los casos de parto prematuro no resultó estadísticamente significativo, al igual que se identificó en el estudio de Astolfi18. Sin embargo, algunos estudios han encontrado que a medida que aumenta el nivel de escolaridad se reduce el riesgo de parto prematuro19,20,21. El nivel educativo de la madre se ha considerado como un factor protector y suele ser un indicador de condiciones socioambientales favorables para el embarazo19.
Con relación a la gravidez, algunos estudios también han identificado que las primigestas presentan mayor riesgo de prematuridad7,19. En las mujeres con parto prematuro se identificó una gravidez media de 2,12, con una prevalencia mayor de parto prematuro en las mujeres a partir de su segundo embarazo.
Los estudios que analizan la asociación entre la adherencia al control prenatal y la prematuridad19,22, reconocen a este como un factor protector6, sin embargo, en este estudio no se identificó un incremento del riesgo en casos de pobre control prenatal. Esta diferencia permite hacer notar la importancia de la atención a la embarazada en el sistema de salud, haciendo énfasis en la calidad y no únicamente en el cumplimiento del número de consultas antenatales, tal como lo han identificado organismos como la OMS y National Institute for Health and Clinical Excellence23,24.
Al igual que en otros estudios16,21, se identificó que el parto prematuro se presentó en mayor porcentaje en las embarazadas que no se encontraban casadas o conviviendo con su pareja . Aunque existe controversia sobre este como un riesgo de parto prematuro, se ha identificado que las embarazadas que no cuentan con el apoyo de su pareja presentaron mayor riesgo de un parto prematuro, sin embargo, otros estudios han encontrado que el parto se presenta de igual forma en ambos grupos9,19.
El embarazo múltiple es considerado como uno de los factores que contribuyen a la elevación de la tasa de prematuridad16. De acuerdo al National Vital Statistics Reports de 2018, más del 50 % de los embarazos múltiples terminan antes de las 37 semanas9,20. Huaroto et al., encontraron que las mujeres con embarazo múltiple tienen 14 veces más probabilidad de un parto prematuro7,8, el cual generalmente, se le atribuye a la sobredistensión uterina que este embarazo genera25. Como puede verse en este estudio, se encontró que el 59 % de las mujeres con embarazo múltiple presentaron un parto prematuro.
Además, se ha identificado que la prematuridad se incrementa en mujeres con hipertensión y diabetes, registrándose la obesidad como un factor asociado20,26. Al estudiarse un grupo de mujeres que presentaron parto prematuro, se identificó que las embarazadas con diabetes mellitus insulinodependiente, duplicaron la frecuencia de parto prematuro, al igual que las que padecían hipertensión arterial crónica27. En este estudio, se encontró que el antecedente de diabetes mellitus incrementó más de cuatro veces el riesgo de presentar un parto prematuro. De igual manera, el padecer hipertensión arterial y enfermedades cardíacas duplicaron este riesgo.
Cabe mencionar que las morbilidades que se presentan durante el embarazo, también incrementan el riesgo de un parto prematuro, entre ellas, la preeclampsia9,16, la cual se ha encontrado con una frecuencia tres veces mayor en el embarazo gemelar y nueve veces más en los embarazos triples28, a la cual también se ha asociado la obesidad, que cada vez es más frecuente en la población19. Los trastornos hipertensivos del embarazo duplicaron la probabilidad de un parto prematuro en la población en estudio.
La asociación entre infección y parto prematuro ha sido ampliamente estudiada, siendo las de mayor riesgo la corioamnionitis, cervicovaginitis9,16,20 y la infección de vías urinarias16. En la población estudiada la infección urinaria no presento significancia estadística, aunque esta es la morbilidad infecciosa más frecuente durante el embarazo, debido a las modificaciones anatómicas y fisiológicas que el embarazo produce en la mujer29.
La identificación de los signos del parto prematuro en su fase de amenaza y el manejo adecuado y oportuno de estos, pueden evitar que el parto se presente, por lo que es importante el control médico durante el embarazo, haciendo énfasis en la detección de los factores de riesgo30 y el registro de estos en la registro historia clínica perinatal.
Dentro de las limitaciones de este estudio, se encontró la existencia de datos incompletos o la inconsistencia de algunos de ellos en las bases de datos las cuales se actualizan de manera periódica por los diferentes establecimientos públicos de salud, y para el cual se utiliza un programa estadístico, siendo, el uso del sistema en línea, establecido por el Centro Latinoamericano de Perinatología, lo ideal para el seguimiento adecuado de la embarazada.
Conclusiones
Las mujeres que presentan un embarazo múltiple tienen altas probabilidades de presentar un parto prematuro. Además, se consideran como factores de riesgo importantes los antecedentes clínicos maternos de enfermedades crónicas, entre ellas, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la cardiopatía. La preeclampsia constituye el antecedente obstétrico más relevante. Así mismo, la obesidad y la edad inadecuada para el embarazo, principalmente la edad mayor a 35 años.
Recomendaciones
La historia clínica perinatal es un documento valioso para la detección y control adecuado de toda embarazada, por lo que se debe hacer un esfuerzo especial para identi car y registrar oportunamente los posibles riesgos de un embarazo, con el n de brindar el manejo perinatal apropiado.
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Información adicional
Citación recomendada: Chavarría L. Factores de riesgo relacionados con el parto prematuro en El Salvador. Alerta. 2019;2(2):144-152. DOI: 10.5377/alerta.v2i2.7922
