Artículo original

Flora bacteriana en hospitales del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, 2010-2017

Bacterial flora in hospitals of the Salvadoran Social Security Institute 2010-2017

Franco, Víctor David

Víctor David Franco

vdfranco@gmail.com

Instituto Salvadoreño del Seguro Social El Salvador

Alerta

Ministerio de Salud, El Salvador

ISSN-e: 2617-5274

Periodicidad: Semestral

vol. 2, núm. 2, 2019

ralerta@salud.gob.sv

Recepción: 18 Marzo 2019

Aprobación: 25 Julio 2019

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/419/41918984191898004/

DOI: https://doi.org/10.5377/alerta.v2i2.7941

Citación recomendada:Franco VD. Flora bacteriana en hospitales del Instituto Salvadoreño del Seguro Social, 2010-2017. Alerta. 2019;2(2):100-107. DOI: 10.5377/alerta.v2i2.7941

Modelo de publicación sin fines de lucro para conservar la naturaleza académica y abierta de la comunicación científica

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Resumen: Objetivos. Determinar cuáles son las bacterias más frecuentemente aisladas en los cultivos de mayor demanda en hospitalización general del Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) entre 2010 y 2017. Metodología. Estudio de tipo descriptivo retrospectivo a partir de aislamientos bacterianos en los cultivos de mayor demanda hospitalaria, contenidos en los archivos de bacteriología del ISSS. Se revisaron 79 693 reportes de bacteriología generados entre el 2010 al 2017 procedentes de los 10 hospitales. Resultados. Un 58,5 % (46 681 cultivos) fue adecuado para el análisis, principalmente: urocultivos 39,9 %, hemocultivos 17,5 %, cultivos de abscesos 15,5 %, de vías respiratorias inferiores 8,4 % e infecciones de herida quirúrgica 2,7 %. Los agentes más frecuentes fueron las enterobacterias en un 54,8 %, estafilococos coagulasa positiva en 20,0 % y bacilos gram negativos no fermentadores en 14,2 %. El Estafilococo aureus predominó en bacteriemias, abscesos, infecciones del pie diabético y relacionadas a catéter; la Klebsiella pneumoniae en las de vía aérea inferior; la Pseudomona aeruginosa en ulceras por presión; Estreptococo agalactiae (SGA) en infección del reproductor femenino, en infecciones urinarias, de herida quirúrgica, puerperales, peritonitis y de tejido pulmonar; Escherichia coli (ECO) prevaleció. Conclusión. La proporción de positividad obtenida en cultivos en hospitalización ronda el 60 %. La principal demanda fue para estudio de infecciones urinarias, septicemias o bacteriemias y abscesos, aislándose enterobacterias gram negativas, a la cabeza Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; cocos coagulasa positivo, a la cabeza Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis; y no fermentadores, principalmente Pseudomona aeruginosa.

Palabras clave: flora bacteriana, infecciones hospitalarias, betalactamasas de espectro extendido.

Abstract: Objectives. To determine which are the bacteria most frequently isolated in the cultures of greater demand in general hospitalization of the Salvadoran Social Security Institute facilities (ISSS) between 2010 and 2017. Methodology. Quantitative, retrospective study on bacterial isolates of greater hospital cultures demand, contents in the ISSS bacteriology archives. 79 693 culture reports generated between 2010 and 2017 in the 10 ISSS hospitals were reviewed. Results. A total of 58,5 % (46,681 cultures) were suitable for analysis, mainly: urine cultures 39,9 %, blood cultures 17,5 %, abscess cultures 15,5 %, lower respiratory tract cultures 8,4 % and surgical wound infections 2,7 %. The most frequent agents were enterobacteria in 54,8 %, coagulase-positive Staphylococcus in 20,0 % and nonfermenting gram-negative bacilli in 14,2 %. Staphylococcus aureus predominated in bacteremia, abscesses, diabetic foot and catheter-related infections; Klebsiella pneumoniae in lower airway infections; Pseudomona aeruginosa in pressure ulcers; Streptococcus agalactiae (SGA) in female reproductive tract infections, urinary tract infections, surgical wound infections, puerperal infections, peritonitis and lung tissue infections; Escherichia coli (ECO) prevailed. Conclusion. The proportion of positive results obtained in hospital cultures was around 60 %. The main demand was for the study of urinary track infections, septicemia or bacteremia and abscesses, gram-negative enterobacteria, mainly Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae; coagulase-positive cocci, mainly Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis; and non-fermenters, mainly Pseudomona aeruginosa.

Keywords: bacterial flora, hospital infections.

Introducción

Las infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) son un problema de salud pública mundialmente descrito debido a su repercusión en la salud de las personas que las adquieren, el tipo de bacterias (generalmente multirresistentes) que las provocan y en la carga asistencial que generan. Según datos de la Unión Europea (UE) se estima que 1 de cada 20 pacientes adquieren una IAAS, lo que representa más de 4 millones de casos. De esos, 37 000 fallecen a causa de ellas 1 . Otras series de Canadá estiman una casuística anual de unas 200 000 IAAS y una tasa de mortalidad considerable 2 . En América Latina, debido a la diversidad de información que se refieren a locaciones sanitaria aisladas, no es posible evaluar su impacto de igual manera 3 . Carecer de información sobre bacterias de más frecuente aislamiento en los procesos infecciosos puede propiciar al uso inadecuado de antibióticos e incremento de la presión selectiva, generando resistencia a la acción de estos o incrementándola hasta hacerlos inefectivos, como es el caso de las cepas de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE).

Conocer de antemano qué bacterias podrían ser las causantes de las infecciones con fundamento en estudios ocales ayuda en la toma de decisiones orientadas a un uso prudente de antimicrobianos. Así, se optimiza su uso y se contienen los niveles de resistencia bacteriana, prolongando así la vida útil de estos medicamentos. Mediante la revisión de registros de bacteriología serán seleccionados los cultivos de origen hospitalario, se determinará la productividad por centro hospitalario, se clasificarán según tipo de muestra o entidad nosológica y se determinarán las bacterias predominantes obtenidas de muestras cultivadas de pacientes hospitalizados entre el año 2010 al 2017, en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS).

Metodología

Estudio descriptivo a partir de los registros de laboratorios de bacteriología del ISSS, de cultivos tomados a pacientes hospitalizados entre el 2010 al 2017. En total fueron 79 693 reportes. Mediante coordinación con la jefatura de laboratorio clínico del ISSS se enviaron los registros y la descripción de códigos asignados a los distintos servicios de atención y tipo de muestra para análisis. Se procesó la información en una hoja de cálculo en Excel para su análisis.

Se eliminaron reportes repetidos (solo se tomó uno por paciente o cuando había transcurrido al menos 7 a 10 días desde su último cultivo), con reporte negativo o reportado por el laboratorio como contaminado, cultivos provenientes de unidades de emergencia, centros de atención ambulatoria y unidades de cuidados intensivos e intermedios y aquellos que no superaran 100 reportes al año. Fueron clasificados según procedencia, tipo de bacteria y cultivo o entidad nosológica. Se determinó la cantidad de analizados, proporción que representaron sobre el total, porcentaje de cultivos con aislamiento de bacterias (cultivos positivos) y las principales cinco bacterias identificadas. Los resultados serán presentados en frecuencias y proporciones.

El estudio fue aprobado metodológicamente por el Departamento de Investigación y Docencia en Salud del ISSS (código: 273D15JN18) el 23 de julio de 2018 y por el Comité de Ética de Investigación en Salud CEISISSS (código 2019-002) de enero 2019.

Resultados

Determinación de reportes para análisis

Entre enero de 2010 a diciembre de 2017 se generaron 79 693 reportes de bacteriología de los servicios de hospitalización general. De esos se excluyeron 29 967 con resultado negativo o repetidos; 1708 por ser menor de 100 casos al año, así como 462 de infecciones de vía aérea superior; 318 del “sistema nervioso central”; 304 infecciones en huesos y espacio articular; 251 heridas traumáticas; 151 “vía biliar” (sin especificar si es intra o extrahepática); 122 identificadas solo como “genitales masculinos”, 86 “infecciones cardiacas” y 14 muestras identificadas como “de estómago y esófago”. Finalmente, 1337 reportes clasificados como “contaminados” por el laboratorio también fueron separados del estudio, quedando 46 681 reportes (58,5 %), principalmente de hospitales Médico-Quirúrgico y Oncología, Amatepec y el Regional de Santa Ana, como se detalla en la Tabla 1.

Tabla 1

Procedencia de cultivos sometidos a escrutinio

Hospital | Número de cultivos | Proporción
Hospital Médico-Quirúrgico y de Oncología | 21 078 | 26,40 %
Hospital Amatepec | 20 601 | 25,80 %
Hospital regional de Santa Ana | 11 606 | 14,60 %
Hospital General | 10 262 | 12,90 %
Hospital regional de San Miguel | 4849 | 6,10 %
Hospital Policlínico “Arce” | 3405 | 4,30 %
Hospital Materno Infantil “1° de Mayo” | 2347 | 2,90 %
Hospital Policlínico “Zacamil” | 948 | 1,20 %
Hospital Policlínico y de Neumología “Planes de Renderos” | 764 | 0,90 %
Hospital Policlínico “Roma” | 72 | 0,10 %
Total | 79 693 | 100 %

Registros de la Sección de Bacteriología de laboratorios hospitalarios del ISSS

Hallazgos según tipo de bacteria

Se evidenció el predominio de enterobacterias gram negativas en el 55 % de estudios, principalmente Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae; seguidos de un 19,8 % de estafilococo coagulasa positivo (principalmente Estafilococo aureus) y en un 14,3 % bacilos gram negativos no fermentadores a la cabeza Pseudomona aeruginosa (Tabla 2).

Tabla 2

Clasificación general de aislamientos según grupo de organismos y tipo de bacterias

Grupo de microrganismos | Frecuencia | Porcentaje
Enterobacterias gramnegativas | 25 698 | 55
Estafilococo coagulasa positiva | 9225 | 19,8
Bacilos gramnegativas no fermentadores | 6668 | 14,3
Grampositivos catalasa negativo | 1937 | 4,1
Hongos | 1082 | 2,3
Estreptococo beta hemolítico | 1041 | 2,2
Grampositivas no clasificadas | 417 | 0,9
Bacilos grampositivos | 253 | 0,5
Bacilos gramnegativos fermentadores | 93 | 0,2
Variedad Estreptococo | 78 | 0,2
Estreptococos anaerobios | 58 | 0,1
Bacilos gramnegativos fermentadores anaerobios | 52 | 0,1
Bacilos gramnegativos | 52 | 0,1
Grampositivos catalasa positivo | 18 | 0,04
Bacilos gramnegativos no clasificados | 4 | 0,008
Anaerobios formadores de esporas | 2 | 0,004
Otros | 3 | 0,006
Total | 46 | 681 100

Registros de la Sección de Bacteriología de laboratorios hospitalarios del ISSS

Hallazgos según entidad nosológica o tipo de cultivo

La mayor demanda de estudios estuvo relacionada a la investigación de infecciones urinarias (urocultivos), septicemias o bacteriemias (hemocultivos y cultivos de medula ósea), abscesos, infecciones de la vía aérea inferior, de procedimientos quirúrgicos o invasivos diversos o al embarazo y puerperio (infecciones puerperales) fue encontrado un predominio de Estafilococo aureus (SAU) en hemocultivos, abscesos, infecciones del pie diabético, relacionadas a catéter central, de Klebsiella pneumoniae (KPN) y Pseudomona aeruginosa (PAE) en infecciones de vía aérea inferior, Pseudomona aeruginosa (PAE) también predominó en ulceras de presión infectadas (infecciones de la piel), Estreptococo agalactiae (SGA) y Cándida albicans (CAL) en infecciones del aparato reproductor femenino, para las infecciones de las vías urinarias, heridas quirúrgicas, puerperales, peritonitis relacionada o no a uso de catéteres para diálisis peritoneal, y de pulmón (tejido pulmonar, empiemas) Escherichia coli (ECO) fue el hallazgo que prevaleció seguido de Pseudomona aeruginosa o Estafilococo aureus Tabla 3.

Tabla 3

Cantidad de cultivos analizados de aislamiento bacteriano y principales bacterias aisladas según tipo de cultivo o entidad nosológica

Cultivo o entidad nosológica | Cultivos analizados | Porcentaje sobre el total | Porcentaje de aislamiento bacteriano | Hallazgos principales
Infecciones urinarias | 31 788 | 40,80 % | 45,20 % | Escherichia coli: 69,5 %, Klebsiella pneumoniae: 8 %, Estreptococo agalactiae: 2,3 %, Enterococo faecalis: 2 %, Proteus mirabilis: 1,9 %
Septicemia (Hemocultivos) | 13 924 | 17,80 % | 55,60 % | Estafilococo aureus: 20,6 %, Escherichia coli: 19,4 %, Salmonella thypi: 18,9 %, Estafilococo epidermidis: 5,7 %, Estafilococo coagulasa negativo: 4,6 %, Klebsiella pneumoniae: 4,5 %
Abscesos | 12 362 | 15,80 % | 86,20 % | Estafilococo aureus: 24,3 %, Escherichia coli: 22,3 % , Pseudomona aeruginosa 15 %, Klebsiella pneumoniae: 5 %, Estafilococo coagulasa negativa: 3,2 %
Infecciones de vía aérea inferior | 6700 | 8,60 % | 74,80 % | Klebsiella pneumoniae: 22 %, Pseudomona aeruginosa: 19,7 %, Estafilococo aureus: 13,9 %, Escherichia coli: 9,4 %, Acinetobacter baumanii: 5,6 %
Infección de herida quirúrgica | 2452 | 3,10 % | 88,90 % | Escherichia coli: 24,8 %, Estafilococo aureus: 11 %, Pseudomona aeruginosa: 6,9 %, Klebsiella pneumoniae: 7,3 %, Enterococo faecalis: 5,7 %
Infecciones del aparato reproductor femenino | 2153 | 2,80 % | 23,50 % | Estreptococo agalactiae: 25,3 %, Cándida albicans: 20 %, Cándida spp: 13,6 %, Escherichia coli: 7,3 %, Gardnerella vaginalis: 7,1 %
Infecciones de pie diabético | 1699 | 2,20 % | 95,60 % | Estafilococo aureus: 25,6 %, Escherichia coli: 15,4 %, Klebsiella pneumoniae: 13,4 %, Pseudomona aeruginosa: 9,7 %, Acinetobacter baumanii: 8,9 %
Infección puerperal | 1588 | 2,00 % | 57,70 % | Escherichia coli: 32,3 %, Estafilococo aureus y epidermidis: 10,6 % c/u, Estreptococo agalactiae: 7,6 %, Enterococo faecalis: 6,3 %, Enterococo spp: 5,5 %
Peritonitis relacionada a diálisis peritoneal | 1582 | 2,00 % | 59,20 % | Escherichia coli: 26.3 %, Pseudomona aeruginosa: 18,5 %, Estafilococo aureus: 14 %, Klebsiella pneumoniae 5 %, Estafilococo epidermidis: 3,8 %
Peritonitis | 1243 | 1,60 % | 84,80 % | Escherichia coli: 51 %, Pseudomona aeruginosa: 7,5 %, Estafilococo aureus: 7 %, Klebsiella pneumoniae: 5,5 %, Enterococo faecalis: 4,3 %
Infección asociada a catéter | 1098 | 1,40 % | 73,30 % | Estafilococo aureus: 23,4 %, Pseudomona aeruginosa: 16,5 %, Estafilococo coagulasa negativo: 9,1 %, Escherichia coli: 7,7 %, Estafilococo epidermidis: 7,3 %
Infección de piel (ulceras) | 814 | 1,00 % | 93,60 % | Pseudomona aeruginosa: 19,2 %, Escherichia coli: 17,6 %, Estafilococo aureus: 16 %, Klebsiella pneumoniae: 13,8 %, Proteus mirabilis: 5,1 %
Infección de tejido pulmonar | 613 | 0,80 % | 20,90 % | Escherichia coli: 17 %, Pseudomona aeruginosa y Estafilococo aureus: 13,3 % c/u, Estafilococo coagulasa negativo: 9,4 %, Enterococo spp y Estafilococo epidermidis: 5,5 % c/u, Acinetobacter baumanii y Enterococo faecalis: 4,7 % c/u.
Total/Promedio | 77 986 | 100 % | 66,1 % +/- 25,1 % |

Discusión

Entre el año 2000 al 2017 la mayor demanda de cultivos bacteriológicos en hospitalización general del ISSS fue generada en los hospitales metropolitanos y zona occidental del país, que son los de mayor movimiento de pacientes y actividad quirúrgica, además de ser de referencia nacional. En ellos, la mayoría de cultivos bacteriológicos fueron solicitados para apoyar en la investigación principalmente de infecciones de vías urinarias, septicemias o relacionadas con procedimientos invasivos y actividad quirúrgica. Otras entidades nosológicas identificadas en menor magnitud fueron infecciones de órganos reproductores, complicaciones de diabetes y enfermedades incapacitantes (úlceras de decúbito en pacientes con secuelas de accidentes cerebrovasculares) e infecciones en el puerperio.

En infecciones urinarias, diversos estudios en Venezuela, Colombia, México y Perú registraron el predominio de enterobacterias como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae 6,8,11,13 como el detectado en la población del ISSS. En septicemias o bacteriemias se coincidió con Jiménez JC et. al en Colombia 8 , donde Estafilococo aureus fue el aislamiento más común en sangre. Además la distribución de enterobacterias y cocos grampositivos de este estudio fue similar a lo descrito por Ramírez A en México, en 2013 7 , Bertrand R en Francia 10 y Romero et. al. también en México, en el 2006 17 , reportando a Escherichia coli, Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis hasta en el 46 % de los hemocultivos.

Sobre esto, un hallazgo importante en la población del ISSS es que Salmonella thypi(SAT) fue la tercer bacteria más aislada en el estudio de bacteriemias o septicemias, principalmente en los hospitales del área metropolitana del país. En abscesos se aisló principalmente Estafilococo aureus y Escherichia coli, parecido a lo encontrado por Jiménez JC et. al 8 con Escherichia coli y Enterobacter cloacae como los principales aislamientos. Para infecciones en las vías aéreas inferiores los hallazgos en la población local fue concordante con Rebellón M, et al. en su serie de hospitales de alta complejidad en el 2015, con predominio de Estafilococo aureus entre el 20,1 % al 36,3 % de cultivos; 19,7 % a 28,2 % de Pseudomona aeruginosa y entre 8,5 % y 12,1 % Klebsiellaspp 4 .

De la actividad quirúrgica mayor se derivan las infecciones de herida operatoria o sitio quirúrgico en donde la proporción de cultivos positivos fue del 88,9 %, cercana al 98,1 % encontrada por Lodoño et. al en Chile 15 y mayor a la reportada por Martínez V, et. al en Venezuela (64,4 % 12 ). Los aislamientos fueron Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa y Escherichia coli, Klebsiella oxytoca y Enterobacter aerógenes, respectivamente los mismos que en esta serie. Con el estudio de Múñez E et al., en España, se coincide solo en que Escherichia coli fue el aislamiento principal 16 mientras que con Romero-Vásquez et al. 17 , en México, la concordancia fue tanto con Escherichia coli como con Pseudomona aeruginosa.

En infecciones del aparato reproductor femenino, en donde Jiménez JC 8 registró en su serie a Escherichia coli como predominante (66,6 %), seguida del Enterococo faecalis 33,4 %, distinto a Estreptococo agalactiae y Cándida albicans detectada en la población de este estudio. Las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus derivan en infecciones del pie diabético, en las cuales, para esta porción de positividad de cultivos del 95.6 % superó el 49 % de Martínez JL 18 y 90 % de Barbero SG et al. En Argentina 19 , en estos estudios, Estafilococo aureus se recuperó en 26,8 % y 14,6 % respectivamente; en el ISSS fue del 25,6 %.

En las infecciones puerperales se pudo aislar alguna bacteria en el 57,7 % de las muestras, cercano al 53,6 % reportado por Serrano MA en España 20 , pero con distinta flora a la reportada por este y por Torres L, et al. en Colombia 21 . Ellos describen a Cándida albicans y Estreptococo de los grupos A, B y C como las bacterias que más se recuperaron en estos cultivos. En el ISSS, en cambio, predominaron Escherichia coli y Estafilococo aureus; Estreptococo agalactiae se ubicó en cuarto lugar. En complicaciones de procedimientos dialíticos, como la peritonitis post diálisis, la probabilidad de aislamiento fue de 57,7 %, menor al 67,4 % de Bucio J en México 14 , y del 75,8 % descrito por Corporale N et al. en una serie de 194 episodios en 144 pacientes en Uruguay 9 . Sin embargo, fue superior al descrito en Colombia por Zarama JE et al., que fue del 43 % 22 de 192 casos. En todos prevaleció Estafilococo aureus; mientras que en el ISSS Escherichia coli y Pseudomona aeruginosa y en peritonitis en general fue Escherichia coli, similar a otros estudios al respecto 5,8,17 , los cuales reportaron entre un 17 % a 80 % de aislamientos de Escherichia coli; Estafilococo aureus entre 7,4 % al 17 % y Klebsiella pneumoniae entre 7,4 % y 11,8 %. Referente a infecciones asociadas al uso de catéteres centrales, Bertrand R. et. al 10 , en una serie de 39 casos, reportó estafilococos (coagulasa negativo y aureus) como los de mayor frecuencia de aislamiento, similar a lo que se detectó en el ISSS con Estafilococo aureus en el 23,4 % de los cultivos, pero los coagulasa negativa solo se aislaron en el 9,1 %.

De 814 casos de infecciones de piel debido, principalmente, a úlceras por presión a la cabeza, se encontraron gramnegativos como Pseudomona aeruginosa en 19,2 % y Escherichia coli 17,6 %, muy parecido a lo reportado en Costa Rica por Villalobos K, en 1999 23 , en donde Pseudomona aeruginosa se recuperó en el 42 % de los casos y Escherichia coli en el 4 %. También se coincidió con el predominio de gramnegativos en un estudio más reciente conducido por Ortiz J et al., en España 24 , donde enterobacterias como Escherichia coli y Enterobacter spp se aislaron en el 18 % de casos y Proteus spp en el 17 %. En este último, los grampositivos se recuperaron en muy pocos casos. Las infecciones de tejido pulmonar estuvieron relacionadas con la presencia de Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa y en menor grado Estafilococo aureus, diferente a lo descrito por Jiménez J 8 , en el cual si bien es cierto demostró predominio de gramnegativos estos fueron principalmente Serratia spp, Pseudomonaspp y Morganella morganii, bacterias distintas a la detectada en la población de pacientes del ISSS.

Conclusiones

Entre los años 2010 al 2017 la mayor demanda de cultivos bacteriológicos fue generada en los hospitales de la zona metropolitana junto con el más grande de la región occidental. Estos cultivos fueron requeridos para el estudio de infecciones urinarias, bacteriemias, abscesos e infecciones de la vía aérea inferior. En la mayoría de entidades nosológicas atendidas se observó el predominio de enterobacterias gramnegativas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, cocos coagulasa positivos como Estafilococo aureus y no fermentadores como Pseudomona aeruginosa, lo cual contrasta en buena parte con otros estudios a nivel mundial. Salvo algunas diferencias en las frecuencias de aislamiento, se pudo constatar que se trata de las mismas bacterias identificadas como causales de las infecciones en los servicios de hospitalización.

Conflictos de interés

El investigador declara no tener ningún conflicto de interés relacionado a los tópicos de investigación.

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