Revisión Sistemática

Protocolo multimodal farmacológico perioperatorio para la cirugía de columna en pediatría

Multimodal Perioperative Pharmacological Protocol in Pediatric Spine Surgery

Piantoni, Lucas; Tello, Carlos A.; Remondino, Rodrigo G.; Galaretto, Eduardo; Noel, Mariano A.

Lucas Piantoni

lucaspiantoni@gmail.com

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” Argentina

Carlos A. Tello

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” Argentina

Rodrigo G. Remondino

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” Argentina

Eduardo Galaretto

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” Argentina

Mariano A. Noel

Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” Argentina

Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, Argentina

ISSN-e: 1852-7434

Periodicidad: Bimestral

vol. 87, núm. 6, 2022

publicaciones@aaot.org.ar

Recepción: 01 Marzo 2022

Aprobación: 20 Junio 2022

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/276/27637482763748013/

DOI: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.6.1490

Autor de correspondencia: lucaspiantoni@gmail.com

© Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, 2022

License Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.

Cómo citar este artículo:Piantoni L, Tello CA, Remondino RG, Galaretto E, Noel MA. Protocolo multimodal farmacológico perioperatorio para la cirugía de columna en pediatría. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(6):825-837. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.6.1490

Modelo de publicación sin fines de lucro para conservar la naturaleza académica y abierta de la comunicación científica

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Resumen: Introducción: La cirugía de columna es uno de los procedimientos con mayor morbimortalidad dentro de la población pediátrica; el manejo farmacológico del dolor en dicha población aún no se encuentra estandarizado. La analgesia multimodal trata de responder a esta problemática. Objetivo: Sobre la base de una revisión sistemática de la bibliografía, desarrollar un detallado protocolo multimodal farmacológico para el manejo del dolor pre- y posoperatorio intra/extrahospitalario para la cirugía de columna en niños. Materiales y Métodos: Se realizó una revisión sistemática de textos completos en inglés o español en PubMed, Embase, Cochrane Library y LILACS Database publicados entre 2000 y 2021; se aplicó el diagrama de flujo PRISMA. Resultados: De 756 artículos preseleccionados, 38 fueron incluidos en la evaluación final. Dada la dificultad bioética de desarrollar trabajos en formato de ensayos clínicos con fármacos y combinaciones de ellos en la población pediátrica, desarrollamos un protocolo detallado de manejo del dolor pre- y posoperatorio por vía intravenosa/oral, intra- y extrahospitalario, para aplicar en niños sometidos a cirugía de columna. Conclusión: Logramos desarrollar un detallado protocolo multimodal farmacológico para el perioperatorio intra- y extrahospitalario de cirugía de columna en niños, sencillo y reproducible, tendiente a acelerar la recuperación funcional del paciente y disminuir los costos socioeconómicos globales.

Palabras clave: Cirugía de columna, pediatría, dolor posoperatorio, analgesia multimodal.

Abstract: Introduction: Spine surgery has one of the highest morbimortality rates in the pediatric population. Pain management has not been standardized on said population. Multimodal analgesia (MMA) was developed to resolve that problem. Objective: To develop, based on a systematic review, a detailed and original pain management multimodal pharmacology protocol for pre and post-operative (intra and extra-hospital) periods for the pediatric population undergoing spine surgery. Materials and Methods: We conducted a systematic review of full texts in English and Spanish from PubMed, Embase, Cochrane Library, and LiLacs Database from 2000 to 2021. We used the PRISMA flow diagram. Results: From a total of 756 papers, 38 were included in the final evaluation. Considering the bioethical difficulties to develop a manuscript from clinical trials with drugs and drug combinations in the pediatric population, we developed an original and detailed pain management protocol for pre and post-operative (intra and extra-hospital) periods for the pediatric population undergoing spine surgery. Conclusion: Based on a systematic review, we succeeded in developing a simple and easily reproducible perioperative multimodal pain management protocol (intra and extra-hospital), intending to expedite the patient’s functional recovery and reduce global socioeconomic costs.

Keywords: Spine surgery, pediatrics, post-operative pain, multimodal analgesia.

INTRODUCCIÓN

La escoliosis es una deformidad tridimensional de la columna que genera una angulación patológica. El tratamiento eventualmente puede requerir cirugía, su objetivo es evitar la progresión de la deformidad, y corregir y obtener una sólida artrodesis. Esta cirugía es reconocida como uno de los procedimientos ortopédicos más invasivos que se llevan a cabo en pacientes pediátricos. 1,2,3,4

La cirugía de columna en los niños se asocia a un considerable dolor posoperatorio que requiere, frecuentemente, la administración parenteral de opioides. La contrapartida son los habituales efectos adversos, como náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria y depresión respiratoria. Al mismo tiempo, los estados de sedación moderada podrían retrasar la recuperación funcional del paciente y el alta hospitalaria. 1,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32

El otro grupo farmacológico habitualmente asociado a opioides y usado en cirugía pediátrica son los antinflamatorios no esteroides (AINE); estos agentes son considerados analgésicos, antinflamatorios, antipiréticos y antiagregantes plaquetarios en su gran mayoría. Tienen un mecanismo de acción periférico y central, menor eficacia analgésica que los opioides, con un efecto techo de toxicidad. Los efectos adversos por tener en cuenta son gastrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, anafilaxia e inhibición de la agregación plaquetaria, entre otros. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,16,17,18,19,22,23,24,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41

En algunos pacientes y sus familias, el miedo por el dolor posoperatorio genera estrés, y esto incide negativamente en la recuperación. A su vez, en la bibliografía, se describe al dolor posoperatorio asociado a la cirugía de columna como una de las variables más frecuentes de readmisión hospitalaria. 42

El manejo del dolor por una cirugía de columna vertebral en la población pediátrica puede ser abordado de distintas maneras. Es así que hay innumerables referencias a múltiples fármacos, vías de administración y posibles combinaciones asociadas al manejo del dolor pre-, intra- y posoperatorio. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,32,33,34,35,36,37,38,39,43,44,45 Entre ellas, se menciona el uso de derivados de opioides, administrados por el personal de salud o mediante un dispositivo de analgesia controlada por el paciente (ACP). También se señala la infusión continua epidural de opioides o la inyección intratecal (IT) de morfina en dosis única (pre- o intraoperatoria). Estos esquemas, sumados al uso de coadyuvantes, se han utilizado durante el posoperatorio por vía intravenosa (IV) y por vía oral (VO) durante la internación y luego del alta. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,46,47

La analgesia multimodal (AMM), descrita por primera vez, en 1993, por Kehlet y Dahl, surge en respuesta a esta problemática; esta se basa en la combinación de distintos fármacos analgésicos y antinflamatorios, teniendo en cuenta los diferentes mecanismos fisiopatológicos que subyacen. Este enfoque propone alcanzar un control más adecuado del dolor utilizando dosis de medicamentos más bajas, disminuyendo así sus efectos adversos. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,47

El manejo farmacológico del dolor en el posoperatorio de la cirugía de columna en niños, que incluye la AMM, no está claramente estandarizado en la bibliografía internacional; sí es posible encontrar diversas publicaciones que proponen algoritmos alternativos, no completamente definidos, de medicación pre-, intra- y posoperatoria, para su empleo intra- o extrahospitalario. Entendemos que el desarrollo y la posterior implementación de tal protocolo, con un adecuado detalle de la posología completa en dosis, frecuencias y días, tanto en el contexto intrahospitalario como extrahospitalario (dentro de la disponibilidad de cada medio), mejoraría la calidad de vida del paciente, aceleraría su recuperación funcional y disminuiría los costos socioeconómicos del grupo familiar y del sistema sanitario. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,47

El objetivo de este estudio fue desarrollar, a través de una revisión sistemática de la bibliografía, un detallado protocolo multimodal farmacológico original para el manejo del dolor pre- y posoperatorio, intra- y extrahospitalario, en cirugía de columna en la población pediátrica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda bibliográfica de textos completos en idioma inglés o español en PubMed, Embase, Cochrane Library y LILACS Database publicados entre 2000 y 2021. Para la búsqueda bibliográfica, se recurrió a la siguiente combinación de términos MeSH (Medical Subject Headings): “cirugía de columna”, “dolor posoperatorio” y “pediatría”. Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual. La información extraída fue ordenada por autor principal, año de publicación, departamento a cargo, diseño del estudio, fármacos utilizados y dosis recomendadas, conclusiones y recomendaciones.

Se encontraron 756 artículos, de los cuales 38 se incluyeron en la evaluación final. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 10 a 18 años sometidos a cirugía primaria instrumentada de columna y manejo multimodal del dolor posoperatorio.

Al ser esta una revisión sistemática, la aprobación por parte de un comité de ética o comisión revisora institucional se interpretó como innecesaria. Se siguió el estándar del diagrama de flujo conocido como PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), tal como se resume en la Figura 1.

Figura 1
Flujograma (PRISMA)

Propia

RESULTADOS

Se encontraron 756 artículos, 718 fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión, por estar duplicados, por no estar disponibles en la web o por ser reportes de casos. En suma, el análisis final incluyó 38 estudios y se detectó una importante heterogeneidad entre ellos en cuanto a la metodología, la población evaluada y las comparaciones arbitrarias entre fármacos y dosis.

La mayoría de los 38 artículos presentaban un abordaje multidisciplinario; 14 estuvieron a cargo de anestesiólogos; 13, de cirujanos traumatólogos; siete respondían a clínica médica; tres, a la especialidad de cuidados paliativos y dos fueron abordados por neurocirujanos. Respecto de la metodología, 14 eran revisiones sistemáticas; 11, series de casos, cinco no estaban claramente especificadas y tres eran recomendaciones de expertos.

La amplia mayoría de estos artículos describen la necesidad de introducir un esquema multimodal de analgesia, ya sea preoperatorio, intraoperatorio (en sus diversas vías de administración) o posoperatorio, o sus combinaciones; algunos de ellos y de manera inconclusa hacen escasa referencia al manejo del dolor posoperatorio intra- y extrahospitalario.

Cabe destacar el estudio de Lee y cols., una revisión sistemática en la cual estos autores desarrollan un esquema de AMM intraoperatorio y posoperatorio (internación y alta hospitalaria), donde se utilizan opioides con ACP. En ese estudio, no se menciona la medicación preoperatoria y sí se hace amplia referencia a la diferencia entre opioides intraoperatorios y epidurales versus IT. 32

El estudio de Frizzell y cols. incluye pacientes de ortopedia general, la metodología no está completamente especificada, y se enumeran varias herramientas para el manejo del dolor posoperatorio, con fármacos y posibles dosis no definidas claramente, y se desarrolla un protocolo con opioides (con ACP) intra- y extrahospitalario. 39

En una serie de casos con 57 pacientes sometidos a cirugía de columna, Anderson y cols. describen un protocolo con opioides y ACP. Las dosis de los distintos fármacos no se detallan y respecto de la frecuencia, se señala “según necesidad”. No lo describen según días de posoperatorio ni tampoco respecto del período extrahospitalario. 30

Yoo y cols. describen, de manera integral, la fisiopatogenia del dolor; la metodología del estudio no es completamente clara. Se da a conocer un protocolo de manejo del dolor mediante AMM solo los días 1 y 2 del posoperatorio, y no se menciona el manejo al alta hospitalaria. 23 En un ensayo retrospectivo de 29 pacientes pediátricos en el posoperatorio de la cirugía de pectus, Man y cols. utilizan un interesante y nutrido protocolo de manejo del dolor mediante AMM durante el posoperatorio y para el alta, pero no aclaran dosis ni relación con los días del posoperatorio. 37

Rao y cols. hacen referencia a la importancia del manejo de dolor en formato de AMM dentro de un protocolo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), y fundamentan el uso de opioides con ACP. No detallan las dosis de los fármacos posoperatorias y el estudio carece de un plan analgésico al alta. 25 En la Tabla 1, se resume la información recopilada de los estudios incluidos en el análisis final.

Tabla 1
Principales características de los estudios seleccionados

DISCUSIÓN

La cirugía de columna es uno de los procedimientos con mayor morbimortalidad dentro de las cirugías llevadas a cabo en la población pediátrica. 1,2,3,20,32,33,37,42,43,44,45 El dolor posoperatorio suele ser grave y requiere un manejo farmacológico avanzado en el pre-, intra- y posoperatorio a través de métodos IT, IV, orales o una combinación de otros métodos. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15 ,16,17,18,19,20,21,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38 Los opioides sistémicos, en esquemas utilizados como fármaco principal o cuasiúnico, están asociados a numerosos efectos adversos, como náuseas, constipación, prurito, retención urinaria, sedación, depresión respiratoria, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, depresión e insomnio, y a mayores probabilidades de transformarse en dolor crónico, internación prolongada, readmisiones hospitalarias, posibilidad de adicción y efectos sobre el eje hipotálamo-hipofisario. 1,2,3,21,32,33,37,43,44,45

Dentro del otro grupo de fármacos habitualmente utilizados en los esquemas para el manejo del dolor perioperatorio, están los AINE, hay que tener en cuenta su gastrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, cardiotoxicidad, anafilaxia e inhibición de la agregación plaquetaria, entre otros efectos. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,16,17,18,19,22,23,24,32,33,34,35, 36,37,38, ⁴⁰ La prevención y el manejo multimodal efectivo del dolor agudo mejorarían los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente y su familia, evitarían complicaciones y disminuirían los costos familiares y del sistema de salud. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47

Es de vital importancia contextualizar, dentro de las posibilidades de cada región demográfica y las disponibilidades del grupo de salud, las variables de cada paciente, como peso, edad, comorbilidades y contraindicaciones, para el uso apropiado de opioides, AINE y otras opciones farmacológicas detalladas en este trabajo. Nuestro objetivo fue proponer un esquema multimodal farmacológico del dolor, racional y balanceado, que implique menores dosis y un perfil de efectos adversos esperables más reducido, en un contexto adecuado para el paciente, en tanto individuo único, lo que constituye una difícil tarea.

En un estudio prospectivo cuyo objetivo fue evaluar las preocupaciones en el perioperatorio, tanto de los pacientes como de sus familiares, Chan y cols. hallaron que la mayor preocupación era el dolor posoperatorio, en un 55%. 48 Por su parte, Landman y cols. concluyeron en que el éxito posoperatorio ha sido medido por imágenes radiográficas, clasificaciones y magnitudes de corrección, pero el sistema ha fallado, de forma constante, en reportar el dolor pre- y posoperatorio. 49

Los miembros de la American Society of Anesthesiologists (ASA) recomiendan firmemente la evaluación de los pacientes pediátricos que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos para un oportuno tratamiento perioperatorio. La terapéutica analgésica dependerá de la edad, el peso, las comorbilidades y las contraindicaciones, y surgirá dentro de un importante trabajo multidisciplinario. El manejo del dolor posoperatorio tiene que ser agresivo y proactivo para resolver un problema generalmente subtratado. 13

No es posible lograr el manejo óptimo del dolor posoperatorio con un solo fármaco o un único método sin que surjan efectos adversos importantes. 1,2,3,4,5,32,34,37,39,43,44,45 Piantoni y cols. informaron que un 80% de la población pediátrica refirió mala experiencia en el manejo del dolor después de la cirugía, y tan solo la mitad de estos pacientes aliviaba su dolor en los días subsiguientes de manera satisfactoria. 4 Wong y cols. comunicaron que un 7-10% de los pacientes adolescentes refiere dolor de columna más allá de los 12 meses de la cirugía. 50

Durante una cirugía de columna en niños, varias técnicas anestésicas involucran altas dosis de opioides, pero con períodos de acción corta, como el remifentanilo, para facilitar el monitoreo neurofisiológico. 51 La ACP, descrita en todos los protocolos de dolor posoperatorio en la bibliografía internacional, tiene como primera desventaja la pérdida del control durante la noche; independientemente de esto, no está disponible en todos los medios. Otros artículos refieren el uso de morfina epidural en la cirugía de escoliosis, cuya dificultad es la colocación y el mantenimiento del catéter en el espacio epidural. La aplicación de un régimen de AMM en la población pediátrica se ha retrasado por la falta de publicaciones sobre esa franja etaria. La preocupación actual por los efectos adversos de los fármacos en niños es la base de innumerables investigaciones, y los estudios publicados se centran en encontrar la forma de disminuir el uso de opioides y sus efectos adversos. 1,2,3,4,6,7,9,10,13,14,15,23,24,25,26,27,28,29,30,31,34,35,39,38,45,52

Existen nuevas tendencias para reforzar la idea de esta modalidad, por ejemplo, la adición de AINE y antineuríticos. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,42,43,44,45, ⁴⁷ Se ha demostrado que la administración de AINE en el posoperatorio disminuiría la probabilidad del uso prolongado de opioides, sus efectos adversos y la estancia hospitalaria. 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,37,43,44,45 Muhly y cols. examinaron recientemente una forma de recuperación rápida y de disminución del dolor posoperatorio luego de la instrumentación de columna utilizando gabapentina y paracetamol preoperatorios, y paracetamol IV, ACP con opioides, gabapentina y ketorolac posoperatorios. 31

Milbrandt y cols. refieren que una infusión simple de morfina IT produciría menos efectos adversos que la epidural y la ACP, los que pueden variar desde prurito o cambios neurológicos transitorios hasta depresión respiratoria. 1 En una revisión sistemática, Zieliński y cols. promueven el uso de la AMM en la población pediátrica, 21 al igual que Hsu y cols., 7 y Oliveira y cols. 6 En la misma línea, Shah y cols. 9 y Sheffer y cols. 10 señalan la necesidad de promover un esquema de AMM. La ACP supone, por un lado, un problema de disponibilidad de equipamiento y, por el otro, un inconveniente organizacional y de monitoreo del paciente. El catéter epidural, además de costoso y técnicamente complejo, no es de elección en una cirugía en nuestro medio, debido a que uno de los objetivos primarios es la rápida movilización del paciente, y este dificultaría dicha recuperación funcional.

Chou y cols. concluyen en que sería conveniente el uso de AINE, paracetamol y antidepresivos. 33 A su vez, Aubrun y cols. recomiendan el uso de AINE, ketamina, opioides y gabapentina. 8 Yousefifard y cols. aconsejan el uso de paracetamol, fentanilo y opioides, y desaconsejan el uso aislado de los opioides, tanto en la población adulta como en niños. 5

El uso de relajantes musculares y benzodiacepinas fue ampliamente desarrollado como una importante herramienta adyuvante dentro de los esquemas de AMM en los estudios de Walker y cols., 2 Lee y cols., 32 Oliveira y cols., 6 Parrish y cols., 34 Frizzell y cols., 39 Hong y cols., 35 Koes y cols., 36 Borgeat y cols., ¹² Man y cols., 37 Yoo y cols., 23 y Song y cols., 47 entre otros. A su vez, diversos autores han descrito extensamente la incorporación de glucocorticoides en los esquemas de AMM, por ejemplo, Cozowicz y cols., 3 Chou y cols., 33 Parrish y cols., 34 Johnson y cols., 11 Koes y cols., 36 Borgeat y cols., ¹² Man y cols., 37 Ntalouka y cols., 43 Mathiesen y cols., 44 Momon y cols., 45 y Yoo y cols., 23 entre otros.

Somos conscientes de la dificultad bioética de desarrollar trabajos en formato de ensayos clínicos con fármacos y combinaciones de ellos en la población pediátrica y de la escasa bibliografía internacional sobre la fisiopatogenia y la farmacodinamia en dicha población; por lo tanto, proponemos un protocolo básico de manejo del dolor perioperatorio IV/VO, intra- y extrahospitalario, para ser aplicado en la población pediátrica sometida a cirugía de columna. Dicho protocolo se apoya en guías de tratamiento, como las de Cochrane, ASA y otras, y en series de casos publicadas (Tabla 2). En este protocolo, se incluyen fármacos y dispositivos disponibles en nuestro medio (no ACP) y se describe según agente, dosis, vía de administración y día.

Los fármacos y sus dosis fueron ajustados a la disponibilidad y reglamentación del vademécum hospitalario de referencia, luego del consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría. 53 Durante el posoperatorio, se evalúa el dolor diariamente según una escala (Escala de Valoración Numérica), con una dieta rica en fibras y la supervisión del equipo de cuidados paliativos (referentes). Alta hospitalaria: el mismo esquema farmacológico por 7 días y control ambulatorio por el equipo de cuidados paliativos, teniendo en cuenta que esto apunta, fundamentalmente, a una intervención farmacológica de corta duración.

Consideraciones especiales respecto del protocolo farmacológico original

Con respecto al ajuste de la dosis de morfina como rescate, este se hará según necesidad, lo que se evaluará con las escalas de dolor FLACC, EAV/EVN, Wong y Baker, cada 6 h. Según el valor que arroje, se tomarán diferentes medidas, a saber:

a) 4-5 (dolor moderado): administrar dosis de rescate y revaluar a los 10 min, a la espera del alivio o el control del dolor.

b) 6-8 (dolor intenso): administrar dosis de rescate y aumentar velocidad de infusión del plan analgésico en un 15%. Revaluar a los 10 min, a la espera del alivio o el control del dolor.

c) 9-10 (dolor máximo): administrar dosis de rescate y aumentar el plan analgésico en un 30%. Revaluar a los 10 min, a la espera del alivio o el control del dolor.

Balancear en todo momento dosis/efectos adversos, verificar coanalgésicos y coadyuvantes, descartar complicaciones. La revaluación en la VO podría considerarse cada 60 minutos.

Conductas frente a la aparición de efectos adversos

– Náuseas y vómitos: reajustar ondansetrón 0,1 mg/kg/dosis IV hasta 3 veces/día, sin superar los 4 mg/dosis. Si continúan los episodios, coadyuvar con metoclopramida 0,15 µg/kg/dosis IV infundida en 20 min, cada 8 h.

– Prurito (más común con la administración subcutánea): naloxona 1 µg/kg/dosis IV en 20 min, con posibilidad de repetir la infusión cada 4 h.

– Retención urinaria: si hay globo vesical, realizar sondaje vesical, evacuando paulatinamente su contenido. Luego se administrará naloxona 1 µg/kg/dosis IV en 20 min, con posibilidad de repetir la infusión cada 4 h (ídem si hay retención urinaria sin globo vesical).

– Depresión respiratoria: evaluar la frecuencia respiratoria según la edad (<1 año: 30-60 rpm, 1-4 años: 24-40 rpm, 4-5 años: 22-34 rpm, 6-12 años: 18-30 rpm y 13-18 años: 12-16 rpm).

Tabla 2
Protocolo de manejo del dolor perioperatorio para la cirugía de columna en niños

Si hay una disminución del 30% del valor mínimo establecido según la edad, se informará al médico tratante a cargo y evaluará el uso de naloxona. Con el paciente sedado y una frecuencia respiratoria <50% de la esperada, colocar máscara de oxígeno, detener la infusión de opioides y administrar naloxona 1 µg/kg hasta que la frecuencia respiratoria se normalice según el grupo etario. Por su semivida, el glucocorticoide se administrará durante la cirugía, no se repetirá en forma reglada durante el posoperatorio. Tener en cuenta que su semivida es muy inferior a la de la morfina, si se la administra para revertir la depresión respiratoria.

Durante las primeras 48 h, el dolor se manejará con morfina asociada a AINE y coadyuvantes (ketamina/dexmedetomidina, véanse opciones), en infusión continua, según las reglas establecidas en el centro tratante. Luego de ese período, se irá rotando a tramadol durante 24-48 h en infusión continua. La intención de la infusión continua es evitar los períodos de baja concentración efectiva del fármaco, con la posterior aparición de dolor. Ante la necesidad de rescate, se administrará morfina IV y luego de la extracción del catéter IV se rotaría a la VO. A fin de evitar la aparición de tolerancia, en aquellos pacientes en los que sea difícil ir descendiendo las dosis de morfina, se recomendaría asociar metadona al plan, aunque difícilmente se desarrolle tolerancia al opioide en 48-96 h.

Se debe evaluar diariamente la catarsis de los pacientes y suministrar dietas ricas en fibra, con abundante hidratación, durante el tiempo que reciban opioides. El objetivo es disminuir la aparición de constipación. Si esta aparece, los laxantes recomendados son los osmóticos. El tratamiento de primera elección en niños de cualquier edad es el polietilenglicol 3350 por su seguridad, efectividad y tolerancia. Su dosis varía entre 0,25 y 1,5 g/kg. En nuestro país, aún no están disponibles los inhibidores de receptores mu periféricos.

Con este reporte iniciamos la definición de un protocolo multidisciplinario para el abordaje del dolor en la cirugía de columna de niños, que abarca desde el preoperatorio y cubre el posoperatorio intra- y extrahospitalario. Su finalidad es mejorar la calidad de la atención y la estancia hospitalaria, y reducir la aparición de efectos adversos, para lo que es fundamental el enfoque multidisciplinario.

Como limitaciones, cabe señalar que circunscribimos la revisión sistemática a los idiomas inglés y español, que acotamos la búsqueda de artículos a aquellos publicados entre 2000 y 2021, y que hallamos una importante heterogeneidad en los materiales y métodos descritos.

CONCLUSIÓN

Esta revisión sistemática ilustra, por un lado, la profunda problemática con respecto al manejo de dolor posoperatorio estandarizado y, a su vez, señala la necesidad de desarrollar un protocolo multimodal farmacológico para el perioperatorio intra- y extrahospitalario de cirugía de columna en la población pediátrica, detallado, sencillo y fácilmente reproducible. Creemos haberlo logrado. Se requerirán nuevas investigaciones para optimizar los protocolos de analgesia posoperatoria en este grupo de pacientes, en virtud de sus diversas patologías.

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Notas de autor

lucaspiantoni@gmail.com