Actualización

Defectos óseos glenohumerales: Un recorrido por los avances diagnósticos y terapéuticos durante los últimos 20 años

Glenohumeral Bone Defects: A Review of the Diagnostic and Therapeutic Advances Over the Last 20 Years

Mejía-Grueso, Alejandro; Gutiérrez-Zúñiga, Daniela; Visbal-Otero, Nicolle; Valbuena-Bernal, Felipe

Alejandro Mejía-Grueso

amejiag.ortopedia@gmail.com

Hospital Universitario San Ignacio Colombia

Daniela Gutiérrez-Zúñiga

Hospital Universitario San Ignacio Colombia

Nicolle Visbal-Otero

Hospital Universitario San Ignacio Colombia

Felipe Valbuena-Bernal

Hospital Universitario San Ignacio Colombia

Revista de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, Argentina

ISSN-e: 1852-7434

Periodicidad: Bimestral

vol. 87, núm. 4, 2022

publicaciones@aaot.org.ar

Recepción: 14 Febrero 2022

Aprobación: 02 Julio 2022

URL: http://portal.amelica.org/ameli/journal/276/27637462763746015/

DOI: https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1518

Autor de correspondencia: amejiag.ortopedia@gmail.com

© Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología, 2022

License Creative Commons
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Cómo citar este artículo:Mejía-Grueso A, Gutiérrez-Zúñiga D, Visbal-Otero N, Valbuena-Bernal F. Defectos óseos glenohumerales: Un recorrido por los avances diagnósticos y terapéuticos durante los últimos 20 años. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2022;87(4):570-578. https://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2022.87.4.1518

Modelo de publicación sin fines de lucro para conservar la naturaleza académica y abierta de la comunicación científica

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Resumen: Introducción: El abordaje y el tratamiento de los defectos óseos glenohumerales han evolucionado con la intención de brindar un manejo más individualizado para los pacientes. Sin embargo, hasta la fecha, no existen artículos que recopilen dichos avances históricos. Objetivo: Describir la bibliografía más relevante sobre el análisis diagnóstico y las opciones terapéuticas de los defectos óseos glenohumerales en los últimos 20 años. Materiales y Métodos: Se realizó una búsqueda en la base de datos PubMed con los términos “Glenoid defect”, “Humeral defect”, “Shoulder instability” y “Glenoid track”, filtrada por año desde 2000 hasta 2021. Se incluyeron estudios publicados en inglés y español, de pacientes adultos. Resultados: En la búsqueda, se revisaron 56 artículos según los criterios planteados. Se llevó a cabo una revisión narrativa cronológica sobre el abordaje de los defectos óseos glenohumerales en inestabilidad anterior. Conclusiones: Los avances tecnológicos han permitido desarrollar algoritmos de evaluación y manejo dirigidos a lograr los mejores desenlaces según las características de cada paciente. La bibliografía actual recomienda el tratamiento quirúrgico basado en la medición objetiva de los defectos óseos glenohumerales, para lo cual la artroscopia y la tomografía con reconstrucción 3D ofrecen la cuantificación más acertada.

Palabras clave: Defectos óseos glenohumerales, inestabilidad del hombro, pista glenoidea, lesiones de Hill-Sachs.

Abstract: Introduction: The approach and treatment of glenohumeral bone defects have evolved intending to provide more individualized management for patients. However, to date, there are no articles that compile these historical advances. Objective: To describe the most relevant literature on the diagnostic analysis and therapeutic options for glenohumeral bone defects reported in the last 20 years. Materials and Methods: A search was conducted in the PubMed database with the terms “Glenoid defect”, “Humeral defect”, “Shoulder instability” and “Glenoid track”, filtered by year from 2000 to 2021. Studies published in English and Spanish, involving adult patients, were included. Results: We reviewed a total of 56 articles. A narrative chronological review of the approach to gleno-humeral bone defects in anterior instability was performed. Conclusions: Technological advances have allowed the development of evaluation and management algorithms aimed at achieving the best outcomes according to the characteristics of each patient. To date, the current literature recommends surgical treatment of instability based on the objective measurement of glenohumeral bone defects, for which arthroscopy and 3D reconstruction tomography offer the most accurate quantification.

Keywords: Glenohumeral bone defects, shoulder instability, glenoid track, Hill-Sachs lesions.

INTRODUCCIÓN

El amplio rango de movilidad de la articulación glenohumeral ocurre a expensas de una demanda de múltiples mecanismos para preservar la estabilidad de la articulación. Diferentes componentes dinámicos y estáticos son fundamentales para preservar la congruencia articular y, de esta manera, hacer efectivo el movimiento en los diferentes planos. Los componentes estáticos óseos son: la cabeza humeral y la cavidad glenoidea con la que se articula que comparativamente es más pequeña, cóncava y poco profunda. En reposo, el efecto de concavidad-compresión secundario a una presión intrarticular negativa es el principal factor estabilizador de la articulación. Otros estabilizadores, conocidos como los estabilizadores dinámicos, que incluyen la cápsula, los ligamentos glenohumerales y el manguito rotador, son importantes en diferentes grados de movimiento. Desde el punto de vista óseo, las características de la cavidad glenoidea, específicamente su profundidad, su ancho y su versión, además de la posición de la escápula pueden alterar la estabilidad articular. 1

Desde el siglo XVI, Ambroise Paré, considerado el padre de la cirugía moderna, describió las luxaciones glenohumerales y consideró complejas a aquellas asociadas a fracturas. ² Hoy en día, se sabe que, en episodios de luxación aguda y sus recurrencias, pueden generarse lesiones óseas bien sea por fracturas, por pérdida por atrición o por impactación tanto a nivel glenoideo como humeral. 3 Esto se conoce como defectos óseos glenohumerales, los cuales tienen un impacto en la toma de decisiones terapéuticas al abordar a un paciente con inestabilidad del hombro.

El análisis de los defectos óseos glenohumerales ha sido objeto de estudio y debate en la cirugía de hombro, durante los últimos 20 años, cambiando a medida que han evolucionado las técnicas artroscópicas y los estudios por imágenes; esto ha permitido modificar el tratamiento y sus resultados posoperatorios. En esta revisión narrativa, se plantea la revisión de la bibliografía más relevante en secciones divididas por quinquenios.

2000-2005 ASÍ EMPIEZA EL NUEVO MILENIO

En 2000, Burkhart y De Beer publican uno de los artículos más relevantes sobre la inestabilidad glenohumeral. 4 En un análisis de casos de defectos glenoideos traumáticos y su relación con la falla terapéutica mediante la cirugía de Bankart, establecen que la cirugía de Bankart artroscópica obtiene los mismos resultados que la cirugía abierta si no hay defectos óseos glenoideos. Estos hallazgos fueron descritos inicialmente como “pera invertida” por su apariencia artroscópica. Además, describen, por primera vez, los defectos humerales como lesiones de Hill-Sachs significativas si generan enganchamiento con el reborde anterior de la glenoides en posición atlética funcional (abducción de 90º combinada con rotación externa de 0 a 135º). Plantean el tratamiento con shift capsular u osteotomía humeral y consideran que los defectos glenoideos exigen injertos óseos para recuperar la estabilidad. Se prefiere además el procedimiento de transferencia de la coracoides al reborde anterior de la glenoides, más conocido como el procedimiento de Latarjet. 5

Más adelante, en 2002, los mismos autores sugieren un método artroscópico para establecer una cuantificación más precisa de los defectos glenoideos. 6 En este mismo año, Porcellini y cols., al estudiar a pacientes con lesión de Bankart con componente óseo, hallaron que la fijación artroscópica con anclajes en defectos inferiores al 25% permite el retorno deportivo en el 92% de los pacientes. 7 En 2004, Lo y cols., utilizando el método artroscópico de cuantificación de los defectos de Burkhart, analizan que la forma de “pera invertida” requiere una pérdida ósea de, al menos, el 25-27% de la glenoides inferior, y para su tratamiento, recomiendan injertos óseos con el fin de restaurar la anatomía. 8

2006-2010 LOS AÑOS DE MAYOR INFLUENCIA FRANCESA

En 2007, en Francia, Boileau, tras realizar un estudio de identificación de factores de riesgo de recurrencia con la cirugía de Bankart, 9,10 publica la escala ISIS (Instability Severity Index Score), que tiene en cuenta factores, como la edad, la participación deportiva y el tipo de deporte, así como características en la radiografía convencional de los defectos óseos y la hiperlaxitud ligamentaria. 11 Desde ese momento, la escala ISIS se convierte en una de las herramientas más utilizadas para la toma de decisiones terapéuticas entre cirugías artroscópicas tipo Bankart o procedimientos abiertos, como la cirugía de Latarjet, para evitar la recurrencia de la inestabilidad.

Asimismo, en 2007, Yamamoto y cols. introdujeron el concepto de la “pista glenoidea”, analizando la zona de contacto entre la cabeza humeral y la glenoides en diferentes posiciones de abducción, en un estudio cadavérico. La pista glenoidea, más conocida como glenoid track corresponde al 84% de la superficie de la glenoides, si no existen defectos óseos. Los autores concluyen en que los defectos en la cabeza humeral se pueden enganchar con el reborde anterior de la glenoides con los movimientos del hombro en flexión y abducción, cuando el defecto humeral se extiende medialmente sobre el margen medial de la pista. 12

Chuang y cols., tras plantear, en 2002, la técnica artroscópica de medición, exponen en 2007, un método para la cuantificación prequirúrgica de defectos glenoideos mediante la tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional (TC 3D). 13 Un año más tarde, d’Elia y cols., utilizando tomografía con reconstrucción multiplanar y análisis cuantitativo, recomiendan procedimientos de injerto óseo para defectos superiores al 20%. 1

En 2009, Yamamoto y cols., en un estudio cadavérico para calcular los defectos que ocasionan inestabilidad, halló que los defectos localizados en la porción anterior de la glenoides de 6 mm, equivalentes al 20%, generan una inestabilidad anterior significativa. 14 Bollier y Arciero publican un algoritmo y plantean un 20% como límite para indicar una cirugía de Latarjet. 15

Durante el mismo año, al realizar una síntesis de la evidencia disponible hasta ese momento, Provencher plantea un algoritmo calculando los defectos con TC 3D preoperatoria o mediante valoración artroscópica (Figura). Los defectos <15% en la glenoides son no significativos, mientras que aquellos >30% tienen indicación de aumento óseo con injerto o cirugía de Latarjet. Para la zona gris ubicada entre el 15% y el 30%, lo que, más adelante, se definiría como “defectos subcríticos”, se propone considerar las características clínicas del paciente en términos de su demanda funcional y la práctica deportiva. 16

Figura
Algoritmo para el manejo quirúrgico de la pérdida ósea glenoidea. Adaptado de: Piasecki DP, Verma NN, Romeo AA, Levine WN, Bach BR Jr., Provencher MT. Glenoid bone deficiency in recurrent anterior schoulder instability: Diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2009;17(8):482-493.

2011- 2015 LA IMPORTANCIA DEL ENGANCHAMIENTO DENTRO O FUERA DE LA PISTA

En 2011, Bhatia y cols. llevaron a cabo una revisión sistemática de estudios con nivel de evidencia I, y plantearon el 25% como el defecto límite para recomendar procedimientos óseos. En esta publicación, recalcaron la importancia de la cuantificación de los defectos y de tener en cuenta al elegir el tipo de cirugía, especialmente ante defectos limítrofes, la edad y la participación deportiva de los pacientes. 17 Enfocándose en el análisis de las lesiones de Hill-Sachs, Giles y cols., en 2012, en un estudio biomecánico, compararon las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de los defectos humerales, como remplissage (relleno del defecto óseo de Hill-Sachs con cápsula y tendón del infraespinoso), resuperficialización y el uso de aloinjertos. Demostraron que todos los procedimientos son eficaces para mejorar la estabilidad, con la salvedad de que el remplissage disminuye la rotación externa. 18 Provencher y cols., en un análisis de las lesiones de Hill-Sachs, las definen como lesiones frecuentes que ameritan el estudio del tamaño, la orientación y de las otras lesiones glenoideas o capsulolabrales concomitantes. Indicaron que los defectos humerales >30% ameritan un manejo quirúrgico, con procedimientos combinados, como artroplastias, aloinjertos, remplissage y resuperficialización. 19

Unos años más adelante, en un estudio de 100 pacientes con inestabilidad, Kurokawa y cols. establecieron que la prevalencia de lesiones de Hill-Sachs era del 94% y que el 7% de ellas tenía extensión medial respecto a la pista glenoidea. 20 En 2013, Metzger y cols. publicaron un estudio clínico para aplicar el concepto de la pista glenoidea explicado en estudios cadavéricos por Yamamoto y cols. Como resultado, señalaron que el 13% de los pacientes con inestabilidad y lesión de Hill-Sachs tiene un riesgo de enganchamiento de la lesión con lesiones bipolares por fuera de la pista glenoidea. El 85% de estos pacientes presenta un enganchamiento funcional en el examen bajo anestesia. Este enganchamiento se puede predecir antes de la cirugía con mediciones precisas en imágenes diagnósticas y se relaciona con la edad del paciente y los episodios de recurrencia. Recalcaron la importancia de evaluar las lesiones de manera bipolar, considerando que los defectos óseos a nivel glenoideo y humeral se potencian, aumentando el riesgo de recurrencia. 21 A mediados de este mismo año, Bishop y cols., en un estudio comparativo entre las diferentes opciones de imágenes para el estudio de los defectos óseos glenohumerales, precisaron que la TC 3D es el estudio más confiable para cuantificar los defectos glenoideos. 22

En 2014, Di Giacomo y cols. sintetizaron los conceptos previamente establecidos, buscando una forma artroscópica y radiológica de analizar las lesiones bipolares y cuantificar los defectos humerales para predecir su enganchamiento a nivel glenoideo. Con este método se denomina a la lesión enganchante como lesión de Hill-Sachs fuera de la pista u off-track. De acuerdo con su tamaño y si su margen medial es más interno que la pista glenoidea, lo se genera una ausencia de soporte óseo de la lesión. Sobre la base de esta cuantificación, crearon un paradigma de tratamiento, clasificando los hallazgos en cuatro tipos de pacientes, según los defectos glenoideos (< o >25%) y el tipo de lesión de Hill-Sachs (on-track vs. off-track) (Tablas 1 y 2). De acuerdo con esta categorización, se propone la decisión terapéutica, desde cirugía de Bankart artroscópica hasta cirugía de Latarjet. La recomendación de los autores es convertir las lesiones de Hill-Sachs de off-track a on-track, con procedimientos, como injertos óseos o remplissage para recuperar la estabilidad. 23

Más adelante, en 2015, Shaha y cols. realizaron un estudio en una población militar, y hallaron que los defectos <20% tratados con estabilización mediante la cirugía de Bankart pueden tener desenlaces funcionales poco satisfactorios. De acuerdo con un análisis por cuartiles según la pérdida ósea, definieron a los defectos >13,5% como “subcríticos” en la población activa con alta demanda funcional. 24 Este concepto de defectos subcríticos pone en duda el límite previo del 20% para recomendar procedimientos de estabilización ósea y resalta la necesidad de evaluar el entorno funcional y la demanda deportiva del paciente. Esto sería replanteado por el grupo de Yamamoto y cols., en 2019, quienes, al evaluar una población civil de pacientes jóvenes deportistas o con alta demanda funcional, definen una pérdida ósea glenoidea subcrítica como aquella de entre el 17% y el 25%. 25

Tabla 1
Categorías de inestabilidad anterior

Tabla 2
Paradigma de tratamiento

2016-2021 LA INFLUENCIA NO FRANCESA INCLINA LA BALANZA

A partir de 2016, dos estudios se enfocaron en evaluar la asociación de los defectos óseos medidos en imágenes con la evolución natural de la inestabilidad y su impacto clínico funcional. McNeil y cols. llevaron a cabo un análisis de la pérdida ósea glenoidea por atrición, y hallaron que aumenta con la duración de los síntomas de inestabilidad. 26 Por su parte, Wolke y cols. hallaron una relación entre los hallazgos en las imágenes y la pérdida ósea cuantificada con los puntajes funcionales para escalas específicas de funcionalidad del hombro y calidad de vida (WOSI, Rowe, SSV). 27 Tres años más tarde, Dickens y cols. publican uno de los primeros estudios que evalúa el impacto de la evolución natural de la inestabilidad del hombro en los defectos óseos. Los autores identifican que, después de un primer episodio de luxación, se puede generar una pérdida ósea del 6,8% en el reborde anterior de la glenoides. Teniendo en cuenta el impacto de los defectos óseos en la inestabilidad, el estudio sugiere considerar la estabilización quirúrgica temprana en una población joven y deportista. 28

A partir de 2017, varios autores se cuestionaron la fiabilidad de las estrategias de medición tomográfica o artroscópica de los defectos óseos. Moroder y cols. plantearon que hay una falta de estandarización de protocolos de toma y medición de imágenes tomográficas para cuantificar los defectos glenoideos. 29 Más adelante, en 2019, Funakoshi y cols. explicaron que existe una discordancia entre los cálculos de los defectos bipolares en la planificación quirúrgica con tomografía y los hallazgos intraoperatorios por artroscopia. 30 Por su parte, tras una revisión bibliográfica sistemática, Gowd y cols. detectaron una inconsistencia en el análisis de las lesiones de Hill-Sachs, observaron que solo el 3,2% de los estudios cuantifica los defectos humerales. 31 En 2019, Yamamoto y cols. plantearon el nuevo concepto de lesiones on-track. En su análisis, dividen la pista glenoidea en cuatro zonas. Según los autores, las lesiones de Hill-Sachs periféricas, que ocupan más del 75% de la pista glenoidea, tienen peores desenlaces funcionales. 32

A finales de 2020, se publicó uno de los estudios fundamentales para modificar el entendimiento y las decisiones terapéuticas en la inestabilidad del hombro. Complementando la corriente de Boileau dada por la escala ISIS con el concepto de la pista glenoidea, Di Giacomo y cols. propusieron la escala GTIMS (Glenoid Track Instability Management Score) (Tabla 3), un nuevo algoritmo de tratamiento que combina el concepto del track glenoideo con los factores de riesgo de la escala ISIS, utilizando imágenes avanzadas de tomografía. Con este nuevo instrumento, se obtiene una indicación de tratamiento más conservador que con la escala ISIS, la cual recomienda dos veces más cirugías de Latarjet, con desenlaces clínicos igualmente satisfactorios. 33

Tabla 3
Escala GTIMS (Glenoid Track Instability Management Score)

También, en 2020, Rossi y cols. publican un consenso de expertos efectuado con la técnica de Delphi sobre el manejo de la inestabilidad glenohumeral con pérdida ósea asociada. El consenso concluye en que un antecedente de inestabilidad recurrente y cirugía de tejidos blandos fallida obliga a sospechar defectos óseos. Además, para los expertos, la imagen de elección para su estudio es la TC 3D utilizando la vista “en face” como el método más preciso para la medición de la glenoides. A diferencia de esto, señalan que las lesiones de Hill-Sachs aun hasta esta fecha son poco cuantificadas y clasificadas. Finalmente, recomiendan el procedimiento de estabilización ósea para defectos glenoideos >20%. 34

Finalmente, Yamamoto y cols. enuncian el concepto de la pista central o pista periférica (central track y peripheral track), subdividiendo la pista glenoidea en cuatro zonas que incluyen la ocupación del Hill-Sachs en la pista. Para las lesiones dentro de la pista a nivel de su configuración central, proponen el tratamiento con la cirugía artroscópica de Bankart, dada la baja probabilidad de ser enganchantes. Por otro lado, los defectos que ocurren dentro de la pista, pero en su porción periférica y si el paciente es deportista de contacto, se recomienda la estabilización con la cirugía de Latarjet o el remplissage. Sin embargo, si el paciente realiza alguna práctica deportiva que no tiene contacto, la estabilización artroscópica con la cirugía de Bankart sería la opción ideal para el tratamiento. Esta recomendación se basa en los peores resultados en escala WOSI sin inestabilidad recurrente para pacientes con lesiones periféricas dentro de la pista glenoidea (ocupación ≥75% de la pista glenoidea). 32

CONCLUSIONES

Las luxaciones de hombro pueden generar defectos óseos glenohumerales que se asocian con importantes síntomas de inestabilidad. Durante las últimas dos décadas, múltiples autores han realizado aportes significativos sobre estos defectos, los que permitieron modificar tanto el abordaje de los pacientes, como las opciones terapéuticas y sus resultados posoperatorios. En la actualidad, sabemos que la TC 3D y la artroscopia son herramientas indispensables para la evaluación de defectos óseos, si bien aún no existe un método perfecto para cuantificarlos. Así mismo, la introducción de la categorización de las lesiones de Hill-Sachs como on-track u off-track, nos otorga un paradigma de tratamiento para guiar las decisiones terapéuticas quirúrgicas. En general, todos los aportes apuntan hacia una idea en común, en la cual se concluye en que el tratamiento se debe orientar de manera holística e individual para cada paciente, según su edad, entorno funcional, demanda deportiva y defecto óseo glenohumeral.

La bibliografía actual se inclina hacia el tratamiento dirigido por la medición objetiva de los defectos glenoideos, y hay una tendencia a la especialización del diagnóstico y el tratamiento. Finalmente, el trayecto evolutivo no ha sido del todo fácil, presentó contraposiciones entre corrientes importantes, como el caso de la escuela francesa defensora de la cirugía de Latarjet, la cual ha sido atacada por la influencia americana.

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Notas de autor

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