Resumen: Los paciente con rosácea presentan manifestaciones oculares que no son muy conocidas , muchas veces subdiagnosticadas , inespecíficas, persistentes y severas que pueden afectar estructuras vitales para la visión . No se conoce bien la razón del compromiso ocular, pero se ha confirmado que es de origen inflamatorio. Estos hallazgos son: sensación de quemazón, sensación de escozor, fotosensibilidad, sensación de cuerpo extraño, disfunción de las glándulas de Meibomio, conjuntivitis , telangiectasias en borde palpebral, telangiectasias en conjuntiva interpalpebral y chalazión. Objetivo. Demostrar la frecuencia de las manifestaciones oculares en rosácea. Materiales y métodos. Es un estudio observacional ,prospectivo ,tranversal y descriptivo, que se llevó a cabo en pacientes mayores de 10 años con diagnóstico de rosácea realizado en el Centro Dermatológico Enrique Uraga de enero a Junio del 2018. Resultados. Un total de 37 pacientes con diagnóstico de rosácea, con una media de edad de 36,91 ± 11,86 años. El 70,3% (26/37) de los pacientes fueron mujeres y el 29,7% varones (11/37). Rosácea eritematotelangiectásica (ET) se encontró en el 64,9% (24/37) de los pacientes y rosácea pápulo pustulosa (PP) en el 35,1% (13/37). Un 91,9% (34/37) de los pacientes estudiados presentaba compromiso ocular asociado a rosácea. Conclusión.De los resultados presentados en este estudio podemos concluir que el compromiso ocular es muy prevalente en pacientes con rosácea, los síntomas oculares son manifestaciones clínicas tardías de la enfermedad, las manifestaciones oculares tienen un curso individual, no están influenciadas por el tipo de rosácea, ni por edad y sexo de los pacientes
Palabras clave: manifestaciones,rosácea,oculares.
Abstract: Patients with rosacea have ocular manifestations that are not well known, often underdiagnosed, nonspecific, persistent and severe that may affect vital structures for vision. The reason for the ocular compromise is not well known, but it has been confirmed to be of inflammatory origin. These findings are: burning sensation, burning sensation, photosensitivity, foreign body sensation, dysfunction of the Meibomian glands, conjunctivitis, palpebral edge telangiectasias, interpalpebral conjunctiva telangiectasias and chalazion. Objective. Demonstrate the frequency of ocular manifestations in rosacea. Materials and methods. It is an observational, prospective, transversal and descriptive study, which was carried out in patients older than 10 years with a diagnosis of rosacea performed at the Enrique Uraga Dermatological Center from January to June 2018. Results. A total of 37 patients with a diagnosis of rosacea, with a mean age of 36.91 ± 11.86 years. 70.3% (26/37) of the patients were female and 29.7% male (11/37). Erythematotelangiectatic rosacea (ET) was found in 64.9% (24/37) of the patients and rosacea pustular papule (PP) in 35.1% (13/37). 91.9% (34/37) of the patients studied had ocular involvement associated with rosacea. Conclusion: From the results presented in this study we can conclude that ocular compromise is very prevalent in patients with rosacea, ocular symptoms are late clinical manifestations of the disease, ocular manifestations have an individual course, are not influenced by the type of rosacea, neither by age and sex of the patients
Keywords: manifestations, rosácea, ocular.
Manifestaciones oculares en pacientes con rosácea
Ocular manifestations in rosacea patients
Amalia Salcedo Maldonado amalia_s_m@hotmail.com
Cristina Solórzano Torres cris_solorzano39@yahoo.es
Cristina Pazmiño Solórzano cristinapazsol@gmail.com
Recepción: 06 Abril 2018
Aprobación: 25 Septiembre 2019
Para la realización de éste trabajo nos planteamos éstos objetivos: determinar la presencia de manifestaciones oculares en pacientes con rosácea, establecer la frecuencia de cada una de las manifestaciones oculares, determinar el tipo de rosácea más afectado con manifestaciones oculares, identificar la edad de aparición de las manifestaciones oculares y cutáneas. La pregunta de investigación sugerida es ¿Qué tan frecuente se presentan las manifestaciones oculares en pacientes con rosácea?
La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se presenta con períodos de remisión y exacerbación , con mayor frecuencia en mujeres que en hombres , según el tipo de lesiones que presenta pápulas, pústulas, teleangiectasias y flushing se clasifica en eritematotelangiectásica, pápulo pustulosa, ocular y fimatosa . (Van Zuuren,2017 (Mikkelsen, 2016)
Su origen es multifactorial con predisposición genética (Rainer BM,2017). El compromiso ocular es un subtipo poco conocido y se puede presentar antes o después del cuadro cutáneo las cuales son: inyección conjuntival, telangiectasias en borde del párpado, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, prurito.(Viera AC, 2013)( Webster G,2013)
Entre los desencadenantes están: la desregulación neurovascular que lleva a vasodilatación, eritema transitorio y aumento de la sensibilidad, ciertos microorganismos como el demódex y factores ambientales como alimentos a temperaturas altas, picantes, bebidas alcohólicas, radiación UV, cambios bruscos de temperatura, tratamientos agresivos y ciertos medicamentos. (Rainer BM,2017)( Ahn CS,2018)( Pezo C,2013) (Weiss E, 2013) (Madrigal F,2016)
El diagnóstico es clínico pero si existen dudas se puede plantear la posibilidad de realizar la biopsia (Van Zuuren, 2017)
El diagnóstico diferencial se lo plantea con acné, demodicosis, dermatitis seborreica, lupus eritematoso sistémico, dermatitis de contacto, policitemia vera, entre otras patologías que cursen con cara roja (Troielli P,2016)
En el tratamiento es importante indicar al paciente con rosácea las medidas generales así evitar desencadenantes, como alcohol, calor, frío o ejercicios extremos, maquillaje y cosméticos inadecuados los relacionados a la comida a temperaturas altas, relacionados al alcohol, relacionados a la capsaicina y los relacionados al cinemaldehido. (Weiss E,2017)
El tratamiento de la rosácea es según el subtipo, así la rosácea eritemato-telangiectásica generalmente puede ser tratada con tratamiento tópicos como la ivermectina, metronidazol, brimonidina. En el caso de la pápulo-pustulosa, dependiendo de la severidad, se puede indicar tratamiento tópico acompañado o no de tratamiento sistémico como doxiciclina en dosis subantimicrobianas, minociclina, eritromicina o isotretinoina. En el caso del subtipo fimatoso es importante indicar tanto tratamiento tópico como sistémico y esto se puede acompañar de tratamientos complementarios como corticoides intralesionales, luz pulsada intensa y en ocasiones tratamiento quirúrgico. La rosácea ocular puede mejorar con el tratamiento sistémico para la enfermedad cutánea aunque también es importante la evaluación oftalmológica para mejor manejo (Madrigal F,2016)
Varios estudios recientes han demostrado la asociación de rosácea con el riesgo de desarrollar graves desórdenes sistémicos. Este descubrimiento le da gran relevancia clínica al diagnóstico de rosácea(Gallo RL ,2018).
Se ha encontrado asociación con alteraciones cardiovasculares como dislipidemia, hipertensión y enfermedad coronaria. La asociación con enfermedades gastrointestinales se da con enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, síndrome de intestino irritable, colitis ulcerativa y enfermedad hepática(Gallo RL ,2018). En el caso de la asociación con desórdenes neurológicos el subtipo más relacionado es la rosácea ocular. Se ha descubierto que los pacientes con este subtipo de rosácea tienen un 69% mayor riesgo de presentar migraña de nuevo inicio que la población normal(Egeberg A,2016). Así también, se ha visto que los pacientes con rosácea ocular tienen un incremento del doble de riesgo de desarrollar enfermedad de Parkinson en comparación con la población normal(Egeberg A, 2016). Otros desórdenes neurológicos relacionados son enfermedad de Alzheimer, gliomas y distonía facial(Haber R ,2017). Además, como ya es conocido, el desarrollo de alteraciones psiquiátricas como depresión, ansiedad social y disminución en la calidad de vida de estos pacientes(Haber R ,2017). También se ha propuesto asociación con cancer de tiroides, carcinoma basocelular y gliomas en pacientes con rosácea(Gallo RL ,2018).
Se cree que las manifestaciones oculares se presentan en más del 50% de los pacientes con diagnóstico de rosácea( Webster G ,2013), incluso hasta el 33% pueden llegar a tener alteraciones corneales graves( Patiño-Ramírez BE, 2012). Estas manifestaciones suelen ser pasadas por alto en la consulta dermatológica, incluso, los pacientes no suelen mencionarlas a menos de que se les pregunte directamente por ellas y en el caso de la consulta oftalmológica, las lesiones en piel no son tomadas en cuenta por lo que se dificulta el diagnóstico (Cabreira Vieira AC,2012).
Al igual que en el caso de las manifestaciones cutáneas de la rosácea, no se conoce bien la razón del compromiso ocular, pero se ha confirmado que es de origen inflamatorio( Lazaridou E,2011). En el estudio de Stone y colaboradores encontraron niveles elevados IL-a y metaloproteinasa de matriz ? 9 en lágrimas de pacientes con compromiso ocular( Stone DU,2004). Además, en el estudio de Barton y colaboradores, también encontraron niveles altos de TNF-a en la superficie ocular( Barton K,1997) (Lazaridou E,2011 ).
Estas manifestaciones pueden presentarse como inflamación de los párpados y superficie ocular de grado variable, que en ocasiones no se puede relacionar con la severidad de las manifestaciones cutáneas. Se han encontrado en rosácea leve, moderada o severa e incluso en ausencia de diagnóstico de rosácea.
hallazgos oculares pueden pasar desapercibidos por mucho tiempo, ya que en el 20% de los pacientes, estos, preceden a los cutáneos y hasta el 90% de los pacientes con diagnóstico de rosácea ocular tienen manifestaciones muy sutiles de enfermedad cutánea( Vieira AC,2013). Es por esto la importancia del correcta evaluación por parte del dermatólogo, para así poder derivar al paciente al especialista en oftalmología y poder llevar un manejo multidisciplinario de la enfermedad( Fernández Jacob C,2016).
Al contrario de la rosácea facial, que afecta con mayor frecuencia a mujeres, las manifestaciones oculares se ven de igual manera en ambos sexos. La incidencia varía entre estudios oftalmológicos y dermatológicos entre el 6 ? 72% (Cabreira Vieira,2012 )
Estas manifestaciones son inespecíficas y muy variables, incluso pueden llegar a confundirse con otros desordenes oftalmológicos similares de la superficie ocular, lo que va a dificultar más el diagnóstico( Vieira AC,2013). La actualización del 2017 del Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de Rosácea describió los síntomas y signos oculares que comúnmente se presentan en los pacientes con rosácea (Gallo RL,2017 ). Entre estos hallazgos se encontró: sensación de quemazón, sensación de escozor, fotosensibilidad, sensación de cuerpo extraño, disfunción de las glándulas de Meibomio, conjuntivitis, acúmulos en la base de las pestañas; además, se hizo un especial énfasis en los hallazgos externos que los dermatólogos pueden identificar en el momento de la consulta, siendo estos telangiectasias en borde palpebral, telangiectasias en conjuntiva interpalpebral, alteraciones en las glándulas de Meibomio y chalazion. También, existen signos para los que se requiere de un examen oftalmológico, como queratitis, infiltrados córneos, evaluación de la vascularización y escleritis. Con estos hallazgos el oftalmólogo, podrá categorizar la enfermedad en leve, si solo presenta blefaritis, leve a moderada, si presenta blefaritis acompañado de inyección conjuntival, moderada a severa, si hay compromiso de la córnea y de la vascularización y severa si presenta escleritis o queratitis( Gallo RL,2017 ).
En el caso de los niños, la rosácea suele ser subdiagnosticada pero estudios han demostrado que la recurrencia de orzuelos y blefaritis puede ser un indicador de mayor riesgo para desarrollar rosácea en la adultez esto apoya también la teoría de que las manifestaciones oculares suelen preceder a las cutáneas( Hong E,2009).
No existen exámenes de laboratorio disponibles para el diagnóstico del compromiso ocular, éste se basa en los hallazgos clínicos mencionados anteriormente( Cabreira Vieira,2012). Cuando se tiene la sospecha de que existe este compromiso, el paciente debe ser derivado al oftalmólogo para que se realice análisis con prueba de Schimer, lámpara de hendidura y evaluación del tiempo de ruptura de la película lagrimal y según los resultados confirmar el diagnóstico( Ramírez VG,2011).
Para el manejo, se incluye tratamiento tópico y sistémico. En cuanto al sistémico, lo que se utilice para el manejo de las lesiones en piel va a ayudar a mejorar el compromiso ocular. Es necesaria una correcta higiene de los párpados, lubricantes oculares y manejo de la inflamación. En caso de que el compromiso sea más severo y no mejore con estas medidas, será necesario acudir a un oftalmólogo (Webster G ,2013).
Es un estudio observacional ,prospectivo ,tranversal y descriptivo, que se llevó a cabo en pacientes diagnosticados con Rosácea en el Centro Dermatológico Enrique Uraga de enero a Junio del 2018, cuyos criterios de inclusión fueron: diagnóstico previo de rosácea, mayores de 10 años de edad, con y sin tratamiento para rosácea ,se excluyeron a los pacientes que tenian cara roja por causa diferente, negación a entrar en el estudio .
Como variable dependiente se valoró: signos y síntomas oculares inespecíficos que se asocian a la presencia de rosácea cutánea y son fácilmente evaluables clínicamente, otros signos : telangiectasias en borde palpebral, Inyección conjuntival interpalpebral, sensación de quemazón, sensación de escozor, fotosensibilidad, sensación de cuerpo extraño, chalazión frecuentes, conjuntivitis, acúmulos en la base de las pestañas o costras mielicéricas , según la descripción de los mismos en la actualización del 2017 del Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de Rosácea. ( Gallo RL,2017)
La recolección de datos se hizo en una tabla en el programa Microsoft Excel, donde se registró : sexo, edad, tipo de rosácea y tiempo de evolución de la misma.
El análisis estadístico fue descriptivo e inferencial, las variables continuas fueron expresadas como medias ± desviación estándar (DS) para distribuciones normales y como mediana (Me) y rango intercuartil (RI) para distribuciones no normales; las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes.
Se utilizó prueba de Chi cuadrado de asociación para el análisis de variables cualitativas y T de Student o U de Mann-Whitney según correspondía, para analizar variables cuantitativas. Se tomó como significativa una p <0,05. El análisis estadístico fue hecho bajo entorno MedCalc Statistical Software versión.
En los resultados se incluyeron un total de 37 pacientes con diagnóstico de rosácea, que tuvieron una media de edad de 36,91 ± 11,86 años. El 70,3% (26/37) de los pacientes fueron mujeres y el 29,7% varones (11/37). Rosácea eritematotelangiectásica (ET) se encontró en el 64,9% (24/37) de los pacientes y rosácea pápulo pustulosa (PP) en el 35,1% (13/37). Un 91,9% (34/37) de los pacientes estudiados presentaba compromiso ocular asociado a rosácea.
Los años de evolución fueron significativamente menores para los síntomas oculares en comparación a los síntomas cutáneos (Me 3,00 vs 6,00; p 0,0009) (Grafico 1). Asimismo la edad de aparición síntomas oculares fue mayor en relación a la edad de aparición de síntomas cutáneos, si bien la diferencia no llegó a ser significativa (33,25 vs 28,00; p 0,0642) (Grafico 2).
No se encontraron diferencias significativas en la edad de los pacientes según el tipo de rosácea (ET 37,12 vs PP 36,53; p 0,8883)
El compromiso ocular no se vio asociado al sexo de los pacientes (? 92,3% vs ? 90,9%; p 0,8883) (Grafico 3). Tampoco se encontró asociación entre manifestaciones oculares según el tipo de rosácea (ET 91,7% vs PP 92,3%; p 0,9464) (Grafico 4).
La rosácea es una enfermedad inflamatoria de la piel, que ha tiene 4 subtipos principales: eritemato-telangiectásica, pápulo-pustulosa, fimatosa y ocular. A pesar de que el compromiso ocular es conocido y puede llegar a ser letal, usualmente, es subdiagnosticado y no suele tomarse en cuenta en la consulta dermatológica (Webster G,2013).
En la literatura encontramos que el compromiso ocular se observa en más del 50% de los pacientes con rosácea (Webster G,2013). Este dato puede variar dependiendo de la especialidad que realice el estudio, ya que la incidencia se ha encontrado en un rango entre 6 ? 72% en estudios dermatológicos y oftalmológicos, siendo más prevalentes en los últimos. Esto se debe a que en las consultas dermatológicas, ni el paciente ni el médico, toman en cuenta el compromiso ocular. Por ejemplo en el estudio dermatológico de Lazaridou y colaboradores, la incidencia de manifestaciones oculares en pacientes con rosácea fue de 33%. Al contrario, en el estudio de Bakar y colaboradores, se encontró una incidencia del 72% ( Bakar Ö,2009). En nuestro estudio realizado en el Centro dermatológico Enrique Uraga , se encontró que el 91.9% de 37 pacientes referían al menos un hallazgo que sugería compromiso oftalmológico. Esta estadística podría variar, ya que en el presente estudio solo se evaluó la presencia o no de manifestaciones sugestivas de compromiso ocular en pacientes con rosácea. Sería importante derivar a estos pacientes al oftalmólogo para así poder confirmar que existe relación con la rosácea. Similar a nuestro estudio, en la investigación de Alzamora y col. Donde se evaluó a 112 pacientes, el 92% presentó uno o más síntomas oculares (Barrios B, 2014).
Al evaluar la frecuencia de las manifestaciones oculares, en nuestro estudio, en primer lugar se encontró la fotosensibilidad (75.7%). Este también fue el hallazgo más común en el estudio de Mendoza y col., el cual fue realizado en pacientes residentes en la altura, en el que , la fotosensibilidad se presentó en el 100% de los casos, seguido de sensación de cuerpo extraño en un 78.26% de los pacientes (Silvis N,2001). A diferencia del estudio de Patiño ? Ramirez y col. en el que se observó en mayor frecuencia la irritación ocular en un 65.4%, seguido de ojo rojo que se vio en un 63.6%. En el caso del estudio francés de Michel y col., las manifestaciones más prevalentes fueron conjuntivitis y queratitis (Michel J-L,2003).
Se sabe que el subtipo más frecuente de rosácea es la rosácea eritemato-telangiectásica, ésto se confirma en nuestro estudio, ya que se lo encontró en el 64.9% de los pacientes en comparación con el 35.1% de los pacientes que presentaron el suptipo pápulo-pustuloso. Se evaluó cuál de los subtipos presentaba mayor asociación con manifestaciones oculares, pero no se encontró una diferencia significativa entre ellos. En el estudio de Lazaridou y col. tampoco se encontró una diferencia significativa al comparar la frecuencia de manifestaciones oculares en los diferentes subtipos de rosácea, pero si se encontró una prevalencia ligeramente mayor en pacientes con rosácea pápulo-pustulosa en comparación con la eritemato-telangiectásica.
Al contrario del compromiso cutáneo de la rosácea, que es más común en mujeres, se ha reportado que el compromiso ocular se observa en igual frecuencia en ambos sexos. En éste estudio se confirma ésta teoría, ya que el compromiso ocular no se encontró asociado significativamente al sexo de los pacientes. Algunos autores piensan que esta mayor prevalencia de compromiso cutáneo en mujeres se debe a que ellas dan mayor importancia a las afectaciones estéticas que los hombres y por lo tanto acuden con mayor frecuencia para ser tratadas (Smith B,2018).
El compromiso ocular en pacientes con rosácea puede presentarse antes, durante o después de la aparición de los síntomas cutáneos. Incluso, se ha demostrado que un 20% de los pacientes presentan compromiso ocular antes del cutáneo (Ramírez VG,2011) . Sin embargo, otros estudios indican que el tiempo exacto de la aparición de las manifestaciones oculares aún no se ha podido determinar y que son las cutáneas las primeras en presentarse. En el estudio de Yáñez y cols. el tiempo de diagnóstico de rosácea ocular fue de 0 a 7 años (Bety Yáñez,2003 ). En el presente estudio se encontró que los años de evolución de síntomas oculares fueron menores en comparación a los cutáneos. Esto puede ser debido a que los pacientes que acuden a una consulta dermatológica por rosácea no tienen presentes los síntomas oculares que pueden presentar, ni siquiera al preguntarles directamente por ellos pueden recordar con exactitud el tiempo de evolución.
Entre las limitaciones del estudio encontramos que la muestra fue pequeña, esto nos impidió tener resultados realmente significativos. Además en este estudio únicamente buscamos la presencia de manifestaciones oculares que sugieran compromiso asociado a rosácea, otra limitante sería la falta de confirmación del diagnóstico por parte de un oftalmólogo.
De los resultados presentados en este estudio podemos concluir que el compromiso ocular es muy prevalente en pacientes con rosácea, los síntomas oculares son manifestaciones clínicas tardías de la enfermedad, las manifestaciones oculares tienen un curso individual, no se ven influenciadas por el tipo de rosácea, ni por la edad y sexo de los pacientes.
