Resumen: La toxoplasmosis es una enfermedad causada por el protozoario T. gondii, que afecta a un tercio de la población del mundo, según datos de la OMS estas cifras no son actualizadas. El consumo de ooquistes infectantes que se encuentran en la inadecuada manipulación e ingestión de alimentos como la carne cruda o mal cocida, verduras contaminadas, o agua con presencia de ooquistes, el incremento de la prevalencia en nuestro país, América Latina y el Caribe que aporta sobre el desarrollo de esta enfermedad, esta es adquirida de manera congénita en la mujer gestante, en la toxoplasmosis ocular, el parasito se aloja en la retina provocando retinitis. Que se manifiesta a cualquier edad, después del nacimiento la infección puede ser aguda o crónica. Se puede decir que, con el paso de cada semana gestacional, se irá aumentando el riesgo de transmisión materno fetal, por lo mismo, incrementa la probabilidad de toxoplasmosis congénita asintomática. El diagnóstico durante el embarazo se debe realizar, con el fin de establecer si el feto está infectado, mediante el diagnóstico del líquido amniótico (amniocentesis), histológico y ecografía. El tratamiento en la mujer embarazada podría reducir la incidencia y severidad de la infección fetal.
Palabras clave: Prevalencia,toxoplasmosis,transmisión congénita,seroprevalencia,corioretinitis.
Abstract: Toxoplasmosis is a disease caused by the protozoan T. gondii, which affects a third of the world's population. According to WHO data, these figures are not updated. The consumption of infective oocysts that are found in the inadequate handling and ingestion of foods such as raw or undercooked meat, contaminated vegetables, or water with the presence of oocysts, the increase in the prevalence in our country, Latin America, and the Caribbean that contributes On the development of this disease it is acquired congenitally in pregnant women, in ocular toxoplasmosis, the parasite lodges in the retina causing retinitis. It manifests itself at any age, after birth the infection can be acute or chronic. It can be said that, with the passage of each gestational week, the risk of maternal-fetal transmission will increase, therefore the probability of asymptomatic congenital toxoplasmosis increases. Diagnosis during pregnancy should be carried out, in order to establish whether the fetus is infected, by means of the diagnosis of amniotic fluid (amniocentesis), histological, and ultrasound. Treatment in pregnant women could reduce the incidence and severity of the fetal infection.
Keywords: Prevalence, toxoplasmosis, congenital transmission, seroprevalence, chorioretinitis.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Toxoplasmosis ocular. Una visión general durante el embarazo
Ocular toxoplasmosis. An overview during pregnancy
Loza-Murguia, Manuel Gregorio boliviamanloz@yahoo.com
Recepción: 01 Mayo 2020
Aprobación: 01 Septiembre 2020
Publicación: 01 Diciembre 2020
La toxoplasmosis ocular es una enfermedad causada por Toxoplasma gondii, las infecciones pueden ser adquiridas congénitamente o por medio de la ingestión de carne cruda, verduras contaminadas, o agua con ooquistes1. Aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por este patógeno, siendo asintomática2, su alta prevalencia en la población depende de la edad, estudios han señalado que la seroprevalencia de T. gondii en diversas poblaciones oscila desde un 22.5% a 80%3. Mientras que la seroprevalencia en países desarrollados como Estados Unidos 22.5%4, en América del Sur y especialmente en el Sur de Brasil, puede llegar hasta un 98%5, la seroprevalencia en España no está bien determinada, oscilando entre 25 y un 45% según los distintos estudios6. Así mismo, la proporción de los individuos infectados por T. gondii que desarrollan afección ocular. En diferentes áreas geográficas en Brasil el 17.7%7, en Bolivia, en el departamento de Santa Cruz esta entre 57.6% y en las poblaciones urbanas y rurales el 71.6%8.
Por lo anteriormente expresado y en base a los datos relevantes, el objetivo de esta revisión fue, describir la importancia epidemiológica y grado de infección prevalentes de la toxoplasmosis ocular en mujeres embarazadas.
Datos históricos. El parásito fue descrito por primera vez en tejidos de Ctenodactylus gundi, un roedor del norte de África por Nicolle & Manceaux (1908), quienes definieron su género, por la forma de arco (griego toxo=arco y plasma=criatura). En 1951 varios investigadores incluyendo Frenkel & Friedlander9, reconocieron otro estadio de T. gondii, coriorretinitis, una forma quística, presente en tejidos de diferentes hospederos. En 1923, se reportó el primer caso confirmado de toxoplasmosis en humanos por Jankú, en un niño de 16 meses de edad, que falleció, habiendo presentado hidrocefalia, convulsiones y su autopsia realizada por Levaditi, Cowen & Wolf, se confirmó el diagnóstico de toxoplasmosis cerebral10. Estudios experimentales realizados por Sabin & Olitzky en E.U.A. (1937), Wolff & Cowen describieron el primer caso de toxoplasmosis en un niño fallecido por encefalitis granulomatosa11, pero no fue hasta 1939 que Wolf, Cowen & Paige, señalaron por primera vez un caso de toxoplasmosis congénita humana mediante la inoculación experimental de T. gondii procedente de cerebro y médula espinal de una recién nacida que falleció de encéfalomielitis12. Cowen & Wolf, fueron los primeros en comprobar la trasmisión congénita del parásito en un ensayo experimental efectuado en ratones hembras preñadas inoculadas por vía vaginal, en esta experiencia se pudo observar que eran más sensibles a la infección que sus controles no preñadas12. En 1940, Pinkerton & Weinman, reportaron otro caso de toxoplasmosis humana en un peruano fallecido de forma aguda. A partir de 1942, aumentarían los reportes de casos de toxoplasmosis humana, relacionados con cuadros de encefalitis y retinopatías.
En Europa, el primer caso diagnosticado in vivo, fue realizado en Suiza por F. Bamatter en un infante, en 1946. A partir de esa fecha los reportes de casos ya eran en individuos de diferentes edades de la infancia y adultos, principalmente en E.U.A. y en diversos países de Europa, tales como Suecia, Países Bajos, Alemania y Francia10.
En América Latina, además del caso mencionado de Pinkerton & Weinman en el Perú, se comunicaron casos de toxoplasmosis por Roca-García & Camacho-Gambá en Colombia13, Oropesa en Venezuela14, y por Vásquez et al., en Argentina (1953). Sin embargo, no fue hasta 1960 y 1970 que este parásito se identificó como un coccidio, y se reconociera al gato como hospedero definitivo por varios investigadores15.
En 1974 se realiza un estudio prospectivo, de 378 mujeres embarazadas con títulos altos de anticuerpos iniciales o seroconversión durante el embarazo, 48.4% de estas mujeres adquirieron la infección durante el embarazo con una tasa de 6.3 por cada 100 embarazos. La enfermedad grave se observó sólo si las infecciones maternas fueron adquiridas durante el primer trimestre de gestación, T. gondii fue aislado en 25% de las placentas de aquellas mujeres que adquirieron la infección durante el embarazo. Otros resultados del estudio fueron: el tratamiento con espiramicina durante el embarazo, que redujo la frecuencia de las infecciones fetales, pero no la manifestación de ésta y madres con anticuerpos antes de quedar embarazadas no dieron a luz niños infectados16. Este estudio fue solo una antesala al gran número de investigaciones de mayor complejidad que se realizaron en el mundo, dada la preocupación de los especialistas frente a esta enfermedad.
Sabin & Feldman17 mediante la reacción serológica, basado en inhibición de la coloración que experimentan los toxoplasmas vivos, cuando están en contacto con anticuerpos. Un año después, Frenkel descubrió una prueba de hipersensibilidad, por inyección intradérmica, útil para el diagnóstico de formas crónicas, como estudios epidemiológicos de esta forma en 1957 Goldmann, emplea por primera vez la técnica de inmunofluorescencia18,19 y en 1965 Hutchinson, hizo la observación por otros autores, que cuando los gatos comían ratones infectados por toxoplasma, la infección podía vol-ver a transmitirse al ratón u otros animales mediante las heces del gato, incluso tras su conservación en agua durante 1 año, este parasito pertenece a los coccidios del gato doméstico, conejo y otros animales20,21. En 1970, Frenkel en E.U.A. y Hutchinson, en Inglaterra lograron establecer la verdadera forma de transmisión de la T. gondii es de isospora del gato.
Situación epidemiológica. En todo el mundo, se han infectado más de 6 billones de personas con T. gondii22. La seroprevalencia, medida por IgG contra T. gondii, varía en todo el mundo, y se informa del 6.7% Corea23, 12.3% China24, 23.9% Nigeria25, 46% Tanzania26 y 47% Francia (zona rural)27 y puede llegar al 98% en algunas regiones5. La prevalencia en Europa varía según el país, desde 38% en Croacia28 hasta 71%29 en Francia, Grecia, con 51%30. Asia presenta áreas con prevalencia importante como lo son en India, Malasia y Nepal: 41.8% a 55.4%31. En el continente americano: E.U.A. 11%32, Trinidad y Tobago 39.3%33, El Salvador 75%34, Brasil 66.3%35, Colombia 47.1%36. La prevalencia de toxoplasmosis puede estar disminuyendo en los Estados Unidos, así, aproximadamente 14% son seropositivas a la edad de 40 años37, con un millón de nuevas infecciones cada año, lo que representa 20000 casos de infección retiniana38 con 750 muertes, convirtiéndola en la segunda causa más común de muerte relacionada con enfermedades transmitidas por los alimentos39.
América del Sur y África tienen una mayor variedad de haplogrupos que América del Norte y Europa40,41, lo que sugiere que en estos continentes la replicación sexual de los parásitos ocurre con más frecuencia que en cualquier otra parte del mundo. Esta variedad puede contribuir a una mayor preva-lencia de seropositividad y enfermedad ocular debidas a T. gondii42, ya que, en América del Sur la prevalencia de enfermedades e infecciones oculares toxoplasmáticas es más alta que en muchas otras partes del mundo7. Las condiciones ambientales, hábitos alimentarios, higiene y la susceptibilidad del huésped también pueden contribuir a las dife-rencias de prevalencia a nivel mundial.
En Bolivia, en el departamento de Santa Cruz, las prevalencias reportadas se encuentran entre 57.6% y el 71.6% de las poblaciones urbanas y rurales respectivamente8,43. Sin embargo aún no se han reportados datos sobre la situación de toxoplas-mosis en embarazadas.
Aspectos generales de la infección. La importancia del conocimiento filogenético de T. gondii, está dada principalmente por las variaciones observadas en su patogenicidad, infectividad y virulencia entre las diferentes cepas de T. gondii en ratones, siendo esto probable de observar en humanos44.
El seguimiento del recién nacido (RN), y el niño se fundamenta en lograr un diagnóstico definitivo y prevenir un posible daño ocular más adelante en la vida45. El exámen clínico e imagenológico del RN incluye principalmente al sistema neurológico, y de ser posible el ojo a través de estudio de fondo ocular, porque estos dos sistemas involucran la famosa tétrada de Sabin46,47. En toxoplasmosis congénita se debe llevar un seguimiento oftalmológico estricto48-50 e incluso se debe realizar pesquisa de problemas en la audición51. En la actualidad se asocia la toxoplasmosis congénita como causante de autismo52.
La toxoplasmosis en el embarazo se asocia con el parto en embarazos de pretérmino, pero no así con bajo peso al nacer y pequeño para edad gestacional51. Cuando la primoinfección ocurre en el primer trimestre se pueden producir abortos espontáneos52,53, aunque la relación entre toxoplasmosis y aborto sigue siendo un punto de controversia en parte por la protección que se observa en la gestación durante las primeras 8 semanas a la primoinfección54, la manifestación clínica más común es la linfadenopatía, que compromete más a menudo las regiones linfáticas cervical y subocci-pital, donde hay aumento discreto de tamaño. Los ganglios suelen ser de firmeza variable, no supuran y no duelen. Se cree que cuando aparece la linfadenopatía, la infección ha ocurrido entre 4 y 8 semanas antes. Es posible que una mujer con una infección latente o crónica por T. gondii pueda mostrar una reactivación en forma de coriorretinitis durante su embarazo. Esta reactivación no significa riesgo para el feto55. Parece que la infección se reactiva de manera local, sólo en estructuras intraoculares. Las pacientes embarazadas con enfermedad avanzada por VIH, sí pueden hacer la reactivación sistémica latente y causar infección fetal, aunque el riesgo de presentarse es bajo56.
El diagnóstico de infección adquirida durante el embarazo se debe realizar, con el fin de establecer si el feto está infectado, existen diferentes métodos para alcanzar este diagnóstico: i) El diagnóstico prenatal de la toxoplasmosis se efectúa en el líquido amniótico obtenido por ´amniocentesis´ casi siempre después de la semana 18 de gestación. La PCR en el líquido amniótico tiene una sensi-bilidad alrededor de 64% y un valor predictivo negativo de 87.8%, mientras que su especificidad y valor predictivo positivo es de casi 100%57. La sensibilidad de esta prueba varía según la edad gestacional en la que la madre adquiere la infección58,59, la sensibilidad es baja si la infección aguda sucede entre las semanas 4 a 16 (42.9%), aumenta si ocurre entre las semanas 17 a 21 (92.9%), y disminuye si tiene lugar después de la semana 22 de gravidez (61.7%).
En un estudio de fetos con infección antes de la semana 20, una concentración mayor de 100 parásitos/mL predecía infección severa en todos los fetos. Si la concentración era menor 100/mL, el riesgo de compromiso era muy bajo. Este efecto de la concentración del parásito parece ser indepen-diente de la edad gestacional cuando se infectó la gestante59. ii) Diagnóstico histológico, La demostración de quistes tisulares o raramente de taquizoítos en tejido o extendido de fluidos corporales fetales o placentarios establece el diagnóstico de una infección congénita. Usualmente es difícil demostrar los taquizoítos en piezas de tejido con tinción convencional y la técnica de inmunoperoxidasa, ha probado ser sensible y específica para demostrar los quistes titulares60. iii) Ecografía fetal determina el hallazgo más común de la dilatación de los ventrículos laterales, casi siempre bilateral y simétrica la hidrocefalia se desarrolla con rapidez61 En Francia se recomiendan exámenes ecográficos mensuales en caso que la ecografía inicial no revele alteración alguna. Otras anormalidades en la ecografía son aumento del grosor placentario, hepatomegalia y ascitis. La hidrocefalia con calcificaciones intracraneanas es característica, pero no patognomónica de toxoplasmosis congénita por lo que se requiere complementar este hallazgo con exámenes serológicos a la madre62. La hidrocefalia en un feto cuya madre tiene una toxoplasmosis aguda es un signo de mal pronóstico. Las calcificaciones sin hidrocefalia no son un signo tan ominoso, pero implicarían un seguimiento ecográfico estricto con el ánimo de descubrir la hidrocefalia precoz61.
El tratamiento de la infección en la mujer embara-zada no es necesario para ella. Se administra para prevenir y/o tratar la infección por T. gondii del feto. Este tratamiento a la mujer embarazada con infección con toxoplasma podría reducir la incidencia y severidad de la infección fetal63.
La toxoplasmosis tiene un especial interés en salud pública, porque la infección durante el embarazo puede transmitirse al feto y causarle lesiones graves64. La transmisión en la lactancia o transmisión directa de humano a humano no se ha descrito, excepto la que ocurre de la madre al feto en el curso de la infección aguda durante el embarazo.
En esta infección, la placenta puede ser infectada, y de allí puede infectar al feto. Se cree que cuando ocurre la infección placentaria, puede persistir durante toda la gestación, lo cual pone a riesgo al feto en el resto del embarazo65. Cerca del 90 % de las mujeres que llegan a sufrir toxoplasmosis aguda durante el embarazo son asintomáticas, así que su detección se basa en los resultados de las pruebas serológicas de los exámenes durante el embarazo66. Así, 5 de 1000 mujeres que se encuentran en embarazo y en un estado inmunodeprimido pueden adquirir toxoplasmosis, con un riesgo del 10-100 % de transmisión congénita.
Cabe resaltar que la placenta es un tejido clave en la relación de la madre y el feto, no solo por su función trófica, sino también porque proporciona la tolerancia inmunológica del microambiente necesario para la gestación67. La barrera materno-fetal es más eficaz durante el primer trimestre de gestación, a medida que avanza el embarazo el riesgo de transmisión aumenta, debido a que la barrera se hace menos competente al paso del parásito68. Se puede decir que, con el paso de cada semana gestacional, se irá aumentando el riesgo de transmisión materno fetal69,70, por lo mismo incrementa la probabilidad de toxoplasmosis congénita cuando no se da el tratamiento prenatal71.
Las lesiones fetales producidas tras la contamina-ción temprana suelen ser las más graves72. Se conocen situaciones en las que una infección con toxoplasmosis previa al embarazo se reactiva, debido a que la mujer presenta un estado de inmunodepresión68, lo que sugiere que la exposición previa al embarazo no confiere automáticamente protección contra futuras reinfecciones con T. gondii72-74. Básicamente el parasito de la toxoplasmosis se aloja en la retina en forma de bradizoitos enquistados y al romperse este quiste por motivos que se desconoce, se desarrolla una retinitis, se localiza a una cicatriz coriorretiniana previa.
En un estudio el 75% de pacientes en primera consulta ya tenía una cicatriz previa que había pasado desapercibida58. El resultado de esta retinitis combinada con la inflamatoria que compromete al epitelio pigmentario y las coroides, le da el nombre de coriorretinitis a la toxoplasmosis ocular. La reti-nitis se asocia con manifestaciones inflamatorias que involucra distintas partes del ojo esta produce como consecuencia vasculitis, vitritis, coroiditis y uveítis75.
La vasculitis afecta a toda la arteria y venas vasos adyacentes a la lesión activa sino también a toda la circulación retinal con el cuadro de angitis. El compromiso del humor vítreo también es variable, hasta llegan a requerir una vitrectomía, cuando existe un desprendimiento del vítreo inducido por la inflamación. Existe el 50% de la toxoplasmosis ocular, porque la presión ocular suele estar elevada, por lo que el mecanismo más probable es la trabeculitis, y por otro lado la uveítis que produce un rebasamiento76.
La infección congénita puede conducir a un número de manifestaciones clínicas como perdida visual o auditiva, microftalmia, retraso mental y psicomotor, convulsiones, hidrocefalia, anormalidades, hematológicas, hepatoesplenomegalia y muerte77,78. Sin embargo, las manifestaciones clínicas en individuos que han sido infectados congénitamente pueden no ser observadas al nacimiento, sino más tarde, en la vida56. Los signos clínicos en un feto nacido de una mujer infectada (sin conocer el estado de infección del feto) se obtienen al multiplicar el riesgo de la infección congénita por el riesgo de desarrollar signos clínicos en niños infectados congénitamente79,80.
Es importante entender que el riesgo de secuelas en el neonato en infecciones maternas ocurridas temprana o tardíamente durante el embarazo es menor. Esto se debe a que el riesgo de transmisión materno fetal durante las primeras semanas de gestación es bajo, y el riesgo de secuelas severas de infecciones tardías es menor (usualmente sub-clínicas) ya que ha terminado la etapa de organogénesis en el feto79,80.
La toxoplasmosis congénita tiene una amplia variedad de presentaciones clínicas, sin embargo, se podría contemplar en estos cuatro grupos: i) Una enfermedad neonatal manifiesta en el momento de nacer. ii) Una enfermedad leve o severa que se evidencia durante los primeros meses de vida del niño. iii) Una secuela o una recaída de una infección no diagnosticada, que puede aparecer durante la infancia o la adolescencia. iv) Una infección subclínica, con una prueba serológica que confirma o demuestra la infección. En diferentes estudios la frecuencia de la presentación clínica de cada grupo es muy variable, pues depende del tiempo de seguimiento que se les haya ofrecido a los niños. Es probable que, si los niños infectados sólo se evalúan en el momento de nacer, la mayoría estarán asintomáticos, pero si se hace una evaluación en edades mayores, esta probabilidad cambie. Aproximada-mente 85% de los recién nacidos con toxoplasmosis congénita son subclínicos al nacer, esta información se deriva de países donde se trata a las mujeres que tengan infección aguda.
En estudios de seguimiento a largo plazo se ha demostrado que sin terapia adecuada 75% de ellos desarrollarán coriorretinitis y 50% sufrirán daños neurológicos años o décadas después65,81,82. Algunos niños (15%) nacen con manifestaciones clínicas, que pueden variar de acuerdo con el compromiso o severidad de la infección como: coriorretinitis, estrabismo, ceguera, anemia, ictericia, petequias debidas a la trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, urticaria, neumonitis, diarrea, hipotermia, entre otras. Las más frecuentes y cons-picuas son las del sistema nervioso central y las oculares.
La tríada clásica de Sabin es hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis, sin embargo, tener las tres al mismo tiempo es raro (10%)81,83,84. La hidrocefalia puede ser clínicamente obvia si llega a macrocefalia o se puede detectar mediante métodos de imagenología como la ecografía o la escanografía54.
Pueden aparecer convulsiones y otros signos neurológicos asociados. La coriorretinitis se puede manifestar como estrabismo o nistagmos. La toxoplasmosis congénita se debe diferenciar de otras infecciones que pueden ocurrir durante el embarazo, como las Infecciones virales, por ejemplo, rubéola, CMV, y herpes simple, infecciones bacterianas como sífilis, y listeriosis, además, encéfalopatías infecciosas, eritroblastosis fetal, y sepsis, ciertos virus (herpes simple, CMV y rubéola), también pueden causar coriorretinitis65.
La toxoplasmosis hoy en día es problemática en la salud pública, difícil de resolver por las condiciones que predisponen su prevalencia, en países tercer mundistas como en el caso de Bolivia, donde el saneamiento básico sigue siendo una problemática.
La infección causada por esta parasitosis afecta a la mujer en la fase del embarazo o previo a esto al no existir políticas que establezcan un control, diagnóstico y prevención, en otras palabras seguirá avanzando en porcentajes difíciles de determinar, por otra parte los aspectos epidemiológicos de esta parasitosis cubren varios países de américa latina, el caribe e inclusive países como E.U.A.
Con este trabajo observamos la importancia de formar planes y proyecto de desarrollo principalmente en el área rural donde el fecalismo al aire libre de los felinos, la ingestión de alimentos tal como carne cruda o mal cocida, la presencia de roedores u otros factores epidemiológicos asociados nos permiten con claridad establecer los motivos de la incidencia.
Además los datos existentes a la fecha son tan evidentes, y menos actualizados de ahí que este trabajo de revisión sea un motivo de análisis y la generación de nuevas investigaciones que sean motivo para poder establecer la cadena de transmisión principalmente en poblaciones de riesgo como en el área rural.
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