Rotura traumática del extensor propio del hallux en la inserción distal. Reporte de un caso

Traumatic rupture of the extensor hallucis longus at the level of the distal insertion. Case report

http://orcid.org/0000-0001-8589-7782 Fernando M. Vago Anaya fmvago@hotmail.com

Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina

Emiliano Loncharich

Hospital Británico de Buenos Aires, Argentina

La rotura del extensor propio del hallux es un cuadro infrecuente. Se la ha descrito como lesión causada por heridas cortantes en el dorso del pie o secundaria a trauma indirecto inusualmente.^1,2

La rotura espontánea del extensor propio del hallux es muy poco frecuente. Existen factores predisponentes, como trauma crónico, enfermedad crónica o interrupción del aporte sanguíneo a una porción del tendón.³

Se han comunicado pocos casos de roturas espontáneas o por trauma indirecto del extensor largo del hallux a nivel de su inserción distal, como tampoco de su tratamiento.

Se presenta un caso de rotura del extensor largo del hallux a nivel de su inserción distal en un paciente de 35 años con antecedente de trauma indirecto: golpe del hallux contra el suelo en flexión plantar. Se describen la técnica quirúrgica empleada, la rehabilitación y la función posoperatorias, según la escala de la AOFAS.

Paciente de 35 años, que consulta a las seis semanas de haber sufrido un trauma indirecto a nivel del hallux derecho por golpear el dedo contra el piso mientras practicaba un deporte con calzado deportivo generando un mecanismo de flexión plantar brusco.

En el examen físico, se observa un hallux con una actitud en flexión plantar de la articulación interfalángica con pérdida de la extensión activa de la falange distal y disminución de la potencia extensora de la articulación metatarsofalángica (Figura 1). Movilidad interfalángica y metatarsofalángica completa a la movilización pasiva.

Las radiografías muestran una flexión de la articulación interfalángica (Figura 2A y B).

En la resonancia magnética, se observa una rotura del tendón extensor a nivel de la inserción (Figura 2C y D).

Figura 1
Imagen clínica de hallux en actitud de flexión plantar de la articulación interfalángica.
Propia

Figura 2

A y B. Radiografías de frente y de perfil. Flexión plantar de la articulación interfalángica. C y D. Resonancia magnética, cortes sagitales en T1 y T2.Lesión distal del extensor largo del hallux con aumento de señal en la inserción, líquido perilesional y edema de tejido celular subcutáneo.

Propia

Se interpreta como una rotura traumática del tendón extensor largo del hallux a nivel de la inserción distal y se propone el tratamiento quirúrgico teniendo en cuenta la actividad física y la edad del paciente.

Técnica quirúrgica

Paciente en decúbito dorsal bajo isquemia del miembro inferior. Abordaje dorsal en Z, piel y tejido celular subcutáneo, se expone la vaina del tendón extensor (Figura 3) y se constata un tejido fibrótico cicatricial sin continuidad del tendón hasta la inserción distal.

Figura 3
Técnica quirúrgica. Abordaje dorsal. Tejido fibrótico cicatricial.
Propia

Se reseca el tejido cicatricial hasta tendón de aspecto conservado, se realiza un curetaje en el sitio de reinserción y se reinserta el tendón a nivel de la falange distal, con un arpón de 2,8 mm de polieteretercetona (PEEK), descargando la sutura con puntos proximales (Figuras 4 y 5).

Figura 4
Técnica quirúrgica. Anclaje del tendón a nivel distal con arpón más refuerzo proximal.
Propia

Figura 5

Técnica quirúrgica. Tendón reinsertado.

Propia

Tras la reinserción, clínicamente, se observa una hiperextensión de la articulación interfalángica. Se realiza el cierre por planos y se inmoviliza con bota corta de yeso en hiperextensión de las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica (Figura 6).

Figura 6
Técnica quirúrgica. Cierre de la herida. Articulación interfalángica en extensión.
Propia

Bota corta de yeso sin apoyo por tres semanas, luego, carga protegida con bota walker por tres semanas más, mientras realiza ejercicios de movilidad activa sin carga y fisiokinesioterapia.

El paciente fue evaluado mediante la escala de la AOFAS al concluir la rehabilitación (3 meses después de la cirugía) y se obtuvo un puntaje de 90 sobre 100. No hubo complicaciones en el posoperatorio.

Las roturas del tendón del extensor propio del hallux son poco frecuentes. El tratamiento óptimo de la rotura súbita cerrada del extensor largo del hallux sigue siendo controvertido, debido a la baja incidencia de esta lesión.

Una pequeña revisión bibliográfica sobre el tratamiento de las laceraciones que afectan al extensor largo del hallux revela que el tratamiento en agudo es no quirúrgico,^4,5 pero también se propone la tenorrafia termino-terminal.

Los resultados publicados sobre el tratamiento quirúrgico de la rotura del extensor largo de hallux son alentadores, excepto por algunas cicatrices dolorosas^4,5 y vale la pena destacar que la cirugía disminuye el riesgo de hallux flexus.^6,7 Se han reportado excelentes resultados con la inmovilización de la pierna con el dedo en hiperextensión por un período de tres a ocho semanas.^8,9

El tratamiento de la rotura del tendón del extensor largo del hallux puede ser exitoso, si el diagnóstico es precoz y la intervención quirúrgica, pronta. Si el paciente acude dentro de las 4-6 semanas tras la rotura y los extremos del tendón pueden ser aproximados y suturados sin excesiva tensión, entonces, se puede efectuar la reparación primaria.

Ante roturas crónicas donde los extremos no pueden ser suturados o el tendón está degenerado, se han descrito la transferencia8 o el injerto de otro tendón.¹

Una búsqueda bibliográfica arrojó pocos reportes de casos, los más frecuentes fueron las avulsiones óseas de la inserción distal, no así las desinserciones o roturas a nivel de la inserción.

Los primeros informes de las avulsiones óseas distales fueron descritos por Rapoff, en 1999 y Saxby, en 2001, quienes propusieron el tratamiento no quirúrgico con una férula en hiperextensión.^9,10Se trataba de pacientes de mediana edad que habían sufrido lesiones avulsivas óseas y, después del tratamiento, tenían la articulación interfalángica rígida, pero estaban asintomáticos y con buena función.

Dada la escasa cantidad de casos no existe una única técnica quirúrgica presentada; por este motivo, decidimos describir la técnica quirúrgica y comunicar el caso.

Hong y Tan reportaron dos casos de reparación de la desinserción distal del extensor propio del hallux utilizando anclajes de sutura bioabsorbibles y suturas no absorbibles combinados con la movilización temprana de la articulación interfalángica.¹¹ Les preocupaba la rigidez interfalángica que se producía luego de la fijación temporal con la clavija a través de la articulación y la posible rotura del alambre a nivel articular sumado al mayor riesgo de infección.

Los autores mostraron que, con esta técnica quirúrgica, sin atravesar la articulación con una clavija, sus pacientes recuperaron la función completa sin rigidez de la articulación.

Los resultados obtenidos fueron buenos, con un puntaje de la AOFAS de 90 a los tres meses (puntaje preoperatorio 60).

Luego de analizar nuestro caso, su evolución y el resultado obtenido en la escala de la AOFAS, podemos concluir en que es una adecuada técnica quirúrgica para la lesión insercional del extensor propio del hallux (Tabla). Si bien el tratamiento es controvertido, en etapas tempranas, un tratamiento médico puede lograr buenos resultados según lo publicado. Es necesario un mayor número de casos y un seguimiento más prolongado para poder afirmar esta conclusión.

Tabla
Escala de la AOFAS del antepié

Propia

Nivel de Evidencia:: IV

Conflicto de intereses: : Los autores no declaran conflictos de intereses.

Cómo citar este artículo: Vago Anaya FM, Loncharich E. Rotura traumática del extensor propio del hallux en la inserción distal. Reporte de un caso. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2018;83(4):298-302. httos://doi.org/10.15417/issn.1852-7434.2018.83.4.782