Osteomielitis crónica recurrente multifocal. Reporte de tres casos y revisión bibliográfica

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: Report of three cases and literature review

La osteomielitis crónica recurrente multifocal (OCRM) es un trastorno inflamatorio caracterizado por episodios de recidiva y remisión de síntomas osteoarticulares, que afecta a niños con un promedio de edad de 10 años; sin embargo, el 10% de los casos corresponde a mayores de 20 años.¹ Su prevalencia es de, al menos, 1 caso cada 1 millón de pacientes. Aproximadamente el 50% de los familiares en primero o segundo grado de individuos con OCRM tiene una de estas patologías asociadas,² lo que sugiere que existe un componente genético para esta enfermedad.

Fue descrita, por primera vez, en 1972, por Giedon como “una forma inusual de lesiones óseas multifocales de osteomielitis subaguda o crónica simétrica”.^3,4Se la conoce también como osteomielitis estéril, osteomielitis crónica no bacteriana, osteítis no bacteriana, entre otros términos, y se la considera una enfermedad crónica de lesiones óseas focales asépticas con cursos clínicos que oscilan entre 2 y 20 años.

Este cuadro puede ser una representación de una forma juvenil de una espondiloartropatía seronegativa. Al menos en el 50% de los pacientes se manifiesta con dolores óseos que empeoran por la noche, además de edema y calor en el sitio comprometido. Compromete principalmente la metáfisis de huesos largos, clavículas y cuerpos vertebrales, aunque también se han descrito sitios, como la mandíbula, la pelvis, los huesos del carpo y los pies.^5,6,7

Los estudios por imágenes, como las radiografías, muestran lesiones osteolíticas con esclerosis circundante en la metáfisis de huesos largos, sin reacción perióstica o formación de secuestros. La gammagrafía ósea, además de determinar el grado de extensión de la enfermedad, ayuda a diagnosticar formas asintomáticas. El estudio más sensible para detectar OCRM es la resonancia magnética (RM) que, en su forma activa, muestra cambios medulares, como hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 y STIR. Los análisis de laboratorio revelan un recuento leucocitario, eritrosedimentación y proteína C reactiva (PCR) levemente aumentados o normales. Los cultivos de sangre y secreción, en general, son negativos. Cuando se identifican gérmenes, como Staphylococcus epidermidis y Propionibacterium acnes, suele deberse a muestras contaminadas.^6,8

El tiempo hasta el diagnóstico es de aproximadamente 18 meses, aunque en algunas ocasiones, se prolonga más, debido el desconocimiento de esta entidad. La enfermedad se diagnostica mediante los criterios de Jasson (Tabla): con dos criterios mayores o uno mayor y tres menores.

El tratamiento es, en gran medida, empírico, los antiinflamatorios no esteroides son los fármacos de primera línea y el 80% responde favorablemente.9 También se reconoce el uso de factor de necrosis tumoral y bifosfonatos para tratar la OCRM.

El objetivo de este artículo es dar a conocer las características esenciales y el curso clínico de la OCRM.

Tabla
Criterios de Jasson para osteítis aséptica

Hombre de 24 años, sin antecedentes de importancia, no fumador. Presenta un cuadro clínico de ocho años de evolución, que se inició con dolor en el tobillo derecho, asociado a edema al practicar actividades deportivas. A los cuatro años y ante la persistencia de los síntomas, se le toman radiografías que revelan engrosamiento de la cortical de la tibia distal. La gammagrafía ósea de tres fases muestra un incremento severo de la actividad osteogénica y de la vascularidad relativa de la metáfisis distal de la tibia derecha (Figura 1). Se toma una biopsia guiada por tomografía computarizada (TC), con resultado normal.

Un año después, consulta por persistencia de los síntomas, aparición de dolor y edema en el segundo y tercer metatarsiano ipsilateral. Queda internado y es sometido a múltiples lavados quirúrgicos y curetajes óseos de la lesión. Se le administran antibióticos: inicialmente, oxacilina 2 g, cada 4 h, por 7 días y, luego, cefazolina 2 g, cada 8 h, hasta completar seis semanas. El cuadro mejora parcialmente. A los tres años, consulta por un nuevo episodio de dolor y edema del pie contralateral al apoyar. Se toman radiografías simples y se realiza una RM del pie izquierdo (Figuras 2 y 3). Además, los síntomas en el tobillo derecho han reaparecido y se efectúa una RM (Figura 4).

Figura 1
Gammagrafía ósea de tres fases

Incremento severo de la actividad osteogénica y de la vascularidad relativa de la metáfisis distal de la tibia derecha, que descarta un proceso infeccioso.

Propia

Figura 2
Radiografías de pie izquierdo

Radiografías de pie izquierdo. Edema y aumento de la densidad de los tejidos blandos periarticulares en la articulación metatarsofalángica del quinto dedo.

Propia

Figura 3
Ressonancia magnética de pie izquierdo

Resonancia magnética de pie izquierdo. Edema medular óseo de la extremidad distal del quinto metatarsiano y edema de tejidos blandos adyacentes.

Propia

Figura 4
Resonancia magnética del tobillo derecho

Edema medular óseo de la metáfisis distal anterior de la tibia con compromiso inflamatorio de los tejidos blandos.

Propia

El paciente es sometido a resección y curetaje óseos en el quinto metatarsiano. En el análisis anatomopatológico, se observa tejido sinovial con inflamación crónica, fragmentos de tejido osteocartilaginoso y proliferación de tejido fibroconjuntivo de tipo reparador.

Durante la enfermedad, el valor de la PCR estaba levemente aumentado o era negativo, y la eritrosedimentación era negativa sin leucocitosis. Ante la falta de mejoría y los síntomas persistentes en el tobillo derecho, se toman nuevas imágenes con iguales resultados. Se diagnostica OCRM, porque el paciente cumple con tres criterios mayores de Jasson (multifocalidad, lesiones osteolíticas y escleróticas, biopsia con signos de inflamación y fibrosis) y tres criterios menores (curso >6 meses, reactantes negativos y buen estado general). Se inicia tratamiento con ácido zolendrónico 4 mg, por vía intramuscular, en dosis única, y naproxeno 250 mg, cada 8 h, por 10 días, con mejoría completa de los síntomas durante el seguimiento.

Niña de 11 años, con antecedentes de dolor en la clavícula y el hemitórax derechos, de un año de evolución, sin antecedentes de importancia ni de trauma. Consulta al Servicio de Urgencias, en repetidas ocasiones, por dolor en el tobillo izquierdo con el apoyo, asociado a edema, calor local y fiebre, de seis meses de evolución. La radiografía de tobillo muestra una lesión lítica en la tibia distal (Figura 5). Una RM con contraste de la zona afectada revela una lesión focal de 28 x 25 x 9 mm anteromedial de la metáfisis tibial, con mínimo compromiso de la fisis de crecimiento en las secuencias T1, alto compromiso en T2 y realce capsular con el contraste (Figura 6).

Figura 5
Radiografía de tobillo izquierdo

Lesión focal ósea radiolúcida que compromete el aspecto anterior dela metáfisis de la tibia, con contornos definidos, sin signos de reacción perióstica agresivos.

Propia

Figura 6
Resonancia magnética de tobillo, con contraste.

Lesión lítica metafisaria distal anteromedial de la tibia,con extensión e irregularidad de la fisis y edema en la médula ósea, con una pequeña colección interósea en la fisis,de 8 mm.

Propia

La gammagrafía ósea muestra hipercaptación en el primer arco costal derecho cercano a la unión condrocostal y en la unión costovertebral de T8 (Figura 7).

Se descarta un cuadro neoplásico con una biopsia de tibia distal izquierda que revela tejido óseo con proceso granulomatoso y reacción de tipo cuerpo extraño y supurativo. Se indica tratamiento ambulatorio con antinflamatorios no esteroides, que logran una mejoría parcial. Un mes después, consulta nuevamente ante la persistencia del dolor en el tobillo, sin cambios en el examen físico.

La paciente es hospitalizada para tratar el dolor y descartar una infección atípica. Se realiza curetaje óseo y secuestrectomía de tibia distal, se toma una nueva muestra para patología. El informe indica trabéculas óseas maduras con cambios por reabsorción ósea y por inflamación crónica leve inespecífica, sin lesión tumoral. Los cultivos para micobacterias, microorganismos anaerobios y aerobios son negativos.

Durante todo el cuadro, los reactantes de fase aguda (PCR y eritrosedimentación) fueron negativos. La paciente cumple con tres criterios mayores y tres criterios menores de Jasson; por lo tanto, se diagnostica OCRM y se indica tratamiento ambulatorio con naproxeno. En los controles, ya no tiene síntomas.

Figura 7
Gammagrafía ósea en tres fases.

La imagen tardía de metabolismo óseo evidencia una fijación satisfactoria del fosfato radiomarcador en las estructuras óseas acorde con la edad. En el estudio tomogammagráfico, llama la atención la hipercaptación focal anormal que compromete el primer arco costal derecho cercano a la unión condrocostal. Leve hipercaptación en la unión costovertebral del cuerpo vertebral T8 hacia su aspecto izquierdo.

Propia

Niña de 12 años quien consulta inicialmente por dolor en el tobillo izquierdo de una semana de evolución, que se incrementa con la actividad física, sin edema ni antecedente de trauma. Se indica tratamiento analgésico y los síntomas mejoran. A los nueve meses, tiene un nuevo episodio de edema en el tobillo derecho asociado a dolor en la región externa, que no mejora con paracetamol. En el examen físico, no presenta calor ni rubor. El hemograma, la eritrosedimentación y la PCR son normales, por lo cual se le administra un ciclo corto de antinflamatorio no esteroide, con mejoría parcial de los síntomas. Cuatro meses después, consulta nuevamente por dolor y edema del tobillo derecho. Una RM muestra una lesión bien definida de 12 mm en la metáfisis distal del peroné, adyacente a la placa fisaria, que sugiere descartar un proceso infeccioso (Figura 8). Se toma una gammagrafía ósea (Figura 9) con la cual se diagnostica osteomielitis de peroné derecho y se procede a realizar un lavado quirúrgico más curetaje óseo de peroné derecho, con cultivos negativos. Se indica tratamiento con antibiótico por ocho días.

A los dos meses, consulta por dolor, edema y limitación funcional en la rodilla derecha y en el tobillo izquierdo, de cinco días de evolución. El Servicio de Reumatología le indica tratamiento con sulfasalazina, prednisolona, naproxeno y vitamina D. Ante la falta de respuesta con la sulfasalazina, se suspende y se inicia metotrexato. El hemograma, la eritrosedimentación y la PCR de control resultan negativos. Un año después, la paciente sufre otro episodio de dolor en la región del acromion izquierdo y reactivación del dolor en la pierna izquierda asociado a edema local. Se la trata con metilprednisolona 20 mg/día; los análisis de laboratorio descartan leucemia y se suspenden los corticoides. La paciente no presenta síntomas hasta el último control.

Figura 8
Resonancia magnética de pie-tobillo izquierdo con contraste.

Lesión bien definida de 12 mm en lametáfisis distal del peroné, adyacente a la placa fisaria, que sugiere descartar un proceso infeccioso.

Propia

Figura 9
Gammagrafía ósea de tres fases.

Osteomielitis de peroné distal izquierdo.

Propia

La OCRM es una enfermedad con una presentación inusual y recidivante. El comienzo es insidioso y se caracteriza por dolor en articulaciones, prominencias óseas y edema de tejidos blandos. Tiene períodos intermitentes de exacerbación y mejoría que pueden durar desde meses hasta varios años, características descritas en los tres pacientes reportados. Se puede acompañar de fiebre y lesiones cutáneas. Los sitios afectados más comúnmente son los huesos largos y la clavícula, pero se han descrito casos con diferentes distribuciones,^5,6,7 como la presentación en arcos costales (Caso 2). No se conoce su etiología, pero se cree que es una enfermedad autoinmune e inflamatoria.^8,9 En los casos comunicados, se llegó al diagnóstico por descarte de infección. Los resultados de laboratorio, como PCR y eritrosedimentación, eran normales o estaban ligeramente elevados, como se comunica en la literatura.^5,6,10

En cuanto a las imágenes radiológicas, los hallazgos son típicos de la osteomielitis, con destrucción osteolítica que compromete sitios adyacentes a la metáfisis y la fisis en estadios tempranos, hallazgos que fueron más frecuentes en los tobillos de nuestros tres pacientes. La RM es el estudio más usado para evaluar la extensión de la enfermedad y descartar otros procesos, como infección o neoplasia maligna; sin embargo, una vez que se sospecha OCRM, se recomienda tomar una biopsia para estudio histológico que simultáneamente sirve para descartar un cuadro maligno, tal como ocurrió en uno de los casos.

En nuestros pacientes, la presentación clínica no varió; en un principio, el manejo estaba dirigido a un proceso infeccioso mediante antibióticos, estancias hospitalarias prolongadas y procedimientos quirúrgicos como ocurre, a menudo, en esta entidad. Sin embargo, el inusual curso del cuadro clínico, la multifocalidad, los resultados de los cultivos y los estudios por imágenes finalmente nos llevaron a sospechar y diagnosticar OCRM. Ante el nuevo escenario clínico, se inició tratamiento con antinflamatorios no esteroides, con mejoría de los síntomas, hecho que refuerza el diagnóstico, tal como se reporta en la literatura. Como es el curso normal de la enfermedad, el cuadro recidivó, lo que obligó a usar bifosfonatos, al menos, en un caso; no obstante, la administración de antinflamatorios no esteroides dio buenos resultados. En el seguimiento, los tres pacientes no tienen síntomas tras dos meses de tratamiento. La respuesta a los medicamentos de primera línea, como los antinflamatorios no esteroides, es favorable hasta en el 80% de los casos;9 no obstante, solo fue necesario administrar bifosfonatos a un paciente, por lo que consideramos que la persistencia o la recidiva de los síntomas podría sugerir que los antinflamatorios no esteroides solos son insuficientes en esta circunstancia y se podría recurrir a los bifosfonatos o las drogas biológicas. La respuesta documentada a los inhibidores del factor de necrosis tumoral es mejoría clínica (65%) y ninguna mejoría (35%). Pero sigue siendo motivo de discusión la seguridad de los bloqueadores del factor de necrosis tumoral (neoplasia maligna e infección) y de los bifosfonatos (osteonecrosis de la mandíbula, fracturas de fémur atípicas, y otros riesgos inciertos y efectos secundarios a largo plazo); por lo tanto, se requieren más estudios para determinar su seguridad en el tratamiento de la OCRM.¹¹

Es importante dar a conocer esta rara entidad como posibilidad diagnóstica en el escenario del cuadro clínico que hemos descrito, ya que, al tenerla en cuenta, se puede diagnosticar en forma oportuna y así disminuir la administración prolongada de antibióticos y los procedimientos quirúrgicos innecesarios que incrementan la morbilidad, la estancia hospitalaria y los costes en salud. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, imagenológicos e histológicos, y en la evaluación objetiva de los criterios de Jasson. Al ser una enfermedad de diagnóstico de exclusión, se requiere un juicioso estudio de los síntomas, las imágenes y los análisis de laboratorio, pues simula patologías que requieren un manejo agresivo, como la osteomielitis infecciosa, en la población pediátrica, la cual tiene desenlaces mórbidos o letales si no se trata oportunamente.

Nivel de Evidencia: IV

Conflicto de intereses:: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Cómo citar este artículo:: Suárez Zarrate JA, Rodriguez Serna S, Bilbao Rodas MR, Bonilla Ortiz CH, Pachon Parrado C, Cardona JR. Osteomielitis crónica recurrente multifocal. Reporte de tres casos y revisión bibliográfica. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2018;83(4):283-290. doi: 10.15417/issn.1852-7434.2018.83.4.759